A.

Diagnosa keperawatan pada sistem kardiovaskuler

1. (D.0008) Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan

frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2. (D.0005) Pola napas tidak efektif penurunan volume jantung

3. (D.0009) perfusi perifer tidak efektif b/d menurunanya curah jantung, hipoksemia

jaringan, asidosis, dan kemngkinan trombus atau emboli

4. (D.0003) gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru

5. (D.0022) hipervolemia b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium

oleh ginjal

B. intervensi asuhan keperawatan

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi

o keperawatan
1. Penurunan curah NOC : Cardiac care

jantung b/d respon  Cardiac pump effectiv 1.1 Evaluasi adanya nyeri

fisiologis otot  Circukation status dada

jantung, peningkatan  Vitas sign status 2.1 Catat adanya disritmia

frekuensi dilatasi, Setelah dilakukan tindakan 3.1 Catat adanya tanda dan

hipertrofi atau keperawatan selama 3 x 24 jam gejala penurunan

peningkatan isi diharapkan jalan napas paten cardiacoutput

sekuncup dengan Kriteria hasil : 4.1 Monitor status

  Tanda vital dalam batas kardiovaskuler

normal 5.1 Monitor balance cairan

 Dapat mentoleransi 6.1 Atur periode latihan dan

aktivitas, tidak ada istirahat untuk

kelelahan menghindari kelelahan

 tidak ada edema paru Vital sign monitor

 Tidak ada penurunan 1.1 Monitor TD, nadi, suhu,

kesadaran RR

2.1 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

3.1 Auskuktasi tekanan

darah pada kedua

tangan dan bandingkan

4.1 Monitor nadi

5.1 Monitor sianosis perifer

2. Pola nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d  Respiratory status 1.1 Posisikan pasien untuk

menurunnya volume  Respiratory status : memaksimalkan
jantung airway ventilasi

 Vital sign status 2.1 Pasang mayo bila perlu

Setelah dilakukan tindakan 3.1 Lakukan fisioterapi

keperawatan selama 3 x 24 jam dada bila perlu

 diharapkan jalan napas paten 4.1 Auskuktasi suara nafas

dengan Kriteria hasil : 5.1 Berikan bronkodilator

 Mendemonstarsikan 6.1 Monitor respirasi dan

batuk efektif dan suara status O2

nafas yang paten 7.1 Berikan oksigen O2

 Menunjukan jalan 8.1 Pertahankan jalan napas

napas yang paten yang paten

 Tanda tanda vital dalam 9.1 Monitor vital sign

batas normal
3. Perfusi perifer tidak NOC : NIC :

efektif b/d  Circulation status 1.1 Monitor adanya daerah

menurunnya curah  Tissue perfusion tertentu yang peka

jantung, hipoksemia cerebral terhadap benda tumpul,

jaringan, asidosis, Setelah dilakukan tajam atau panas

dan kemungkinan tindakan keperawatan 2.1 Monitor adanya

trombus dan emboli selama 3 x 24 jam paretese

diharapkan jalan napas 3.1 Batasi gerakan pada

paten dengan Kriteria kepala, leher dan

hasil : punggung

 Mendemonstrasikan 4.1 Monitor adanya

status sirkulasi tromboplebitis

 Td dalam batas normal 5.1 Monitor krmampuan

bab
 Tidak ada
6.1 Kolaborasi pemberian
ortostastikhipertensi
  Memproses infromasi analgesik
4. Gangguan pertukaran NOC : NIC : Airway management

gas b/d kongesti paru  Respiratory status : gas 1.1 Buka jalan napas,

exchange gunakan teknik chin lift

 Respiratory status : atau jaw trhust bila

ventilation perlu

 Vital sign status 2.1 Posisikan pasien untuk

Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan

keperawatan selama 3 x 24 jam ventilasi

diharapkan jalan napas paten 3.1 Auskultasi suara nafas,

dengan Kriteria hasil : catat adanya suara nafas

 Mendemonstrasikan tambahan

peningkatan ventilasi 4.1 Monitor respiratori dan

adekuat status O2

 Mendemonstarsikan Respiratory

batuk efektif dan suara monitoring

napas yang bersih 5.1 Monitor rata-rata,

 Tanda tanda vital dalam kedalaman, irama dan

batas normal usaha respirasi

6.1 Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan

7.1 Monitor suara nafas

8.1 Monitor pola nafas :

bradipnea, takipnea,
 kusmaul, hiperventilasi
5. Hipervolemia b/d NOC : Fluid monitoring :

berkurangnya curah  Elektrolit and acid base 1. Tentukan riwayat jumlah

jantung, retensi cairan balance fluid balance dan tipe intake cairan

dan natrium Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor serum dan

keperawatan selama 3 x 24 jam elektrolite urine

diharapkan jalan napas paten 3. Monitor tekanan darah

dengan Kriteria hasil : 4. Monitor adanya distensi

 Terbebas dari edema leher

 Bunyi nafas bersih Fluid management :

 Terbebas dari distensi 5. Pertahankan catatan intake

vena jugularis dan output cairan

6. Pasang urine kateter jika

 Terbebas dari kelelahan
diperlukan
 Menjelaskan indikator
7. Monitor status
kelebihan cairan
hemodianmik

8. Kaji lokasi dan luas edema

9. Monitor status nutrisi

10. Kolaborasi denga dokter

jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk
A. Diagnosa keperawatan pada sistem pernapasan
1. D.0001 Bersihan jalan napas tidak efektif
2. D.0005 Pola napas tidak efektif
3. D.0003 Gangguan pertukaran gas
4. D.0002 Gangguan penyapihan ventilator
5. D.0004 Gangguan ventilasi spontan

B. Interensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi

1. Bersihan jalan napas NOC : NIC :

tidak efektif  Batuk efektif 1.1 Manajemen jalan napas

Setelah dilakukan tindakan 2.1 Auskultasi suara nafas

keperawatan selama 3 x 24 3.1 Minta klien napas dalam

jam diharapkan jalan napas sebelum suction

paten dengan Kriteria hasil : 4.1 Inforamsikan pada keluarga

 Menunjukan bersihan tentang suction

jalan nafas yang efektif 5.1 Berikan O2 dengan nasal

 Menunjukan status kanul

pernpasan yang paten 6.1 Monitor status oksigen

7.1 Posisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi
2. Pola napas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status 1.1 Posisikan pasien untuk

 Respiratory status : memaksimalkan ventilasi

airway 2.1 Pasang mayo bila perlu

 Vital sign status 3.1 Lakukan fisioterapi dada bila

Setelah dilakukan tindakan perlu

 keperawatan selama 3 x 24 4.1 Auskuktasi suara nafas

jam diharapkan jalan napas 5.1 Berikan bronkodilator

paten dengan Kriteria hasil : 6.1 Monitor respirasi dan status

 Mendemonstarsikan O2

batuk efektif dan suara 7.1 Berikan oksigen O2

nafas yang paten 8.1 Pertahankan jalan napas yang

 Menunjukan jalan paten

napas yang paten 9.1 Monitor vital sign

 Tanda tanda vital dalam

batas normal

3. Gangguan pertukaran NOC : NIC : Airway management

gas  Respiratory status : gas 1.1 Buka jalan napas, gunakan

exchange teknik chin lift atau jaw

 Respiratory status : trhust bila perlu

ventilation 2.1 Posisikan pasien untuk

 Vital sign status memaksimalkan ventilasi

Setelah dilakukan tindakan 3.1 Auskultasi suara nafas, catat

keperawatan selama 3 x 24 adanya suara nafas tambahan

jam diharapkan jalan napas 4.1 Monitor respiratori dan status

paten dengan Kriteria hasil : O2

 Mendemonstrasikan Respiratory monitoring

peningkatan ventilasi 5.1 Monitor rata-rata,

adekuat kedalaman, irama dan usaha

  Mendemonstarsikan respirasi

batuk efektif dan suara 6.1 Catat pergerakan dada,amati

napas yang bersih kesimetrisan

 Tanda tanda vital dalam 7.1 Monitor suara nafas

batas normal 8.1 Monitor pola nafas :

bradipnea, takipnea,

kusmaul, hiperventilasi

4. Gangguan penyapihan NOC: NIC :

ventilator  Status repirasi : 1.1 Kaji kesiapan pasien
ventilasi untuk penyapihan

 Status respirasi : 2.1 Weaning ventilasi

pertukaran gas mekanik

 Status tanda vital 3.1 Bantu pasien untuk

Setelah dilakukan tindakan membedakan

keperawatan selama 3 x 24 pernapasana spontan dari

jam di harapkan tidak afa pernpasan yang dialirkan

gangguan penyapihan dengan dari mesin.

kriteria hasil : 4.1 Lakukan proses

 Mendemonstrasikan penyapihan

batuk efektif dan suara 5.1 Hubungkan kembali

napas yang bersih pasien dengan ventilator

 Status respirasi jika masih belum toleran

pertuakaran gas,
 ventilasi, dan status

tanda vital
5 Gangguan ventilasi NOC : NIC :

spontan  Status neurologis 1.1 Monitor adanya kegagalan

setelah dilakukan tindakan pernafasan

keperawatan selama 3 x 24 2.1 Monitor adanya penurunan

jam ventilasi spontan adekuat ekhalasi

dengan kriteria hasil : 3.1 Catat lokasi trakea

 Mempunyai tingkat 4.1 Auskultasi suara nafas

energi dan fungsi otot 5.1 Monitor adanya krepitasi

yang adekuat 6.1 Ajarkan pasien dan keluarga

 Menerima nutrisi tentang proses penyapihan

adekuat sebelum, 7.1 Ajarkan pasien dan keluarga

selama dan setelah tentang rasional dan sensai yang

mendapatkan akan dirasakan berhubungan

pernafasan spontan dengan penggunaan ventilator

 Menunjukan nilai gas

darah dan saturasi yang

dapat diterima

 Menunjukan status

neurologis yang

adekuat
A. Diagnosa keperawatan pada sistem pencernaan

1. D.0019 Defisit nutrisi

2. D.0022 hipervolemia
3. D.0030 obesitas
4. D.0027 ketidakstabilan kadar glukosa darah
5. D.0021 disfungsi motilitas gastrointestinal
B. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil intervensi

keperawatan
1. Defisit nutrisi NOC : NIC :

 Nutrionnal status : food and 1.1 Kaji adanya alergi makanan

fluid 2.1 Monitor jumlah nutrisi dan

 Nutrional status : nutrient intake kandungan kalori

Setelah dilakukan tindakan 3.1 Anjurkan pasien untuk

keperawatan selama 3 x 24 jam meningkatkan protein dan

diharapkan nutrisi adekuat vitamin C

dengan kriteria hasil : 4.1 Yakinkan diet yang dimakan

 Adanya peningkatan berat badan mengandung tinggi serat

 Berat badan ideal sesuai dengan5.1 Berikan informasi tentang

tinggi badan kebutuhan nutrisi

6.1 Kolaborasi dengan ahli gizi

 Mampu mengidentifikasi
untuk menentukan jumlah
kebutuhan nutrisi
kalori dan nutrisi yang
 Tidak ada malnutrisi
dibutuhkan pasien.
2. Hipervolemia
NOC : Fluid monitoring :

 Elektrolit and acid base 1. Tentukan riwayat jumlah

balance fluid balance dan tipe intake cairan

Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor serum dan

keperawatan selama 3 x 24 jam elektrolite urine

 diharapkan jalan napas paten 3. Monitor tekanan darah

dengan Kriteria hasil :

4. Monitor adanya distensi

 Terbebas dari edema leher

 Bunyi nafas bersih Fluid management :

 Terbebas dari distensi 5. Pertahankan catatan intake

vena jugularis dan output cairan

 Terbebas dari kelelahan 6. Pasang urine kateter jika

diperlukan
 Menjelaskan indikator
7. Monitor status
kelebihan cairan
hemodianmik

8. Kaji lokasi dan luas edema

9. Monitor status nutrisi

10. Kolaborasi denga dokter

jika tanda cairan berlebih

muncul memburuk

3. obesitas NOC : NIC :

 Menyeimbangkan berat 1.1 Kaji penyebab

badan kegemukan dan buat

Setelah dilakukan tindakan rencana makan dengan

 keperawatan selama 3 x 24 jam pasien

diharapkan berat badan ideal 2.1 Timbang berat badan

dengan kriteria hasil : secara periodik

 Pasien menunjukkan 3.1 Tentuksn tingkat

perubahan pola makan aktivitas dan rencana

dan keterlibatan individu program latihan diet

dalam program latihan 4.1 Kolaborasi dengan ahli

 Menunjukkan penurunan gizi untuk menetukan

berat badan. tujuan kebutuhan

kjalori dan nutrisi

penurunan berat badan

5.1 Kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian obat

penekan nafsu makan

4. Ketidakstabilan NOC : NIC :

gula darah  Blood glucose level 1.1 Identifikasi penyebab

Setelah dilakukan tindakan hiperglikemia

keprawatan selama 3 x 24 jam 2.1 Monitor level glukosa

diharapkan kadar glukosa darah darah

stabil dengan kriteria hasil : 3.1 Monitor tanda dan

 Glukosa darah dalam gejala hiperglikemia

batas normal 4.1 \monitor keton dalam

  Glukosa urine normal urine

 Keton urine teratasi 5.1 Berikan insulin

6.1 Monitor status cairan

7.1 Konsultasi dengan

dokter bila tanda

hiperglikemi

memburuk
5. Disfungsi motilitas NOC : NIC :

gastrointestina  Gastrointestinal function 1.1 Kaji tanda-tanda

 Bowel continence gangguan

Setelah dilakukan tindakan keseimbangan cairan

keperawatan selama 3 x 24 jam dan eletrolit

diharapkan tidak ada distensi 2.1 Monitor ttv

abdomen dengan kriteria hasil : 3.1 Monitor status cairan

 Tidak ada kram abdomen 4.1 Catat intake dan output

cairan
 Tidak ada nyeri abdomen
5.1 Monitor bising usus
 Peristaltik usus dalam
6.1 Monitor irama jantung
batas normal 15-
7.1 Kolaborasi dengan ahli
30x/menit
gizi jumlah kalori dan

protein yang

dibutuhkan
A. Diagnosa keperawatan pada sistem persarafan
1. D.0017 perfusi jaringan serebal tidak efektif
2. D.0119 gangguan komunikasi verbal
3. D.0062 gangguan memori
4. D.0063 gangguan menelan
5. D.0085 gangguan persepsi sensori
B. Intervensi keperawatan

No Diagnosa

. keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi

1. Perfusi jaringan NOC : NIC :

 Status sirkulasi
serebral tidak efektif 1. Pantau tanda-tanda vital

 Kognisi 2. Pantau TIK dan respon

 Status neurologis neurologis klien

Setelah dilakukan tindakan 3. Pantau tekanan perfusi

keperawatan selam 3 x 24 serebral

jam diharapkan perfusi 4. Perhatikan perubahan

serebral teratasi dengan pasien dengan sebgai

kriteria hasil : respon terhadap stimulus

5. Beriksn loop diuretik

 Mempunyai saraf pusat dan
6. Lakukan modalitas terapi
perifer yang utuh
kompresif
 Menunjukan fungsi

sesorimotor kranial yang

utuh

 Terbebas dari aktivitas

 kejang
2. Gangguan NOC : NIC :

kominikasi verbal Komunikasi ekspresif 1.1 Kaji dan dokumentasikan

 Komunikasi reseptif bahsa utama

 Pengolahan informasi 2.1 Bimbing komunikasi satu arah

Setelah dilakukan tindakan dengan tepat

keperawatan selam 3 x 24 3.1 Ajarkan bicara dari esofagus,

jam diharapkan komunikasi jika perlu

verbal teratasi dengan 4.1 Beri anjuran kepada keluarga

kriteria hasil : dan pasien tentang penggunaan

alat bantu bicara

 Mengkomunikasikan
5.1 Dengarkan pasien dengan
dengan staf dan keluarga
penuh perhatian
frustasi minimal
6.1 Konsultasikan dengan dokter
 Mengkomunikasikan
tentang kebutuhan terapi
dengancara komunikasi cara
wicara
komunikasi alternatif

 Menggunakan bahasa

tertulis atau nonverbal atau

bahasa isyarat
3. Gangguan memori NOC : NIC :

 Orientasi kognitif 1.1 Kaji dan dokumentasikan

 Status neurologis orientasi pasien

Setelah dilakukan tindakan 2.1 Kaji fungsi kognitif

keperawatan selama 3 x 24 3.1 Berikan umpan balik positif

 jam diharapkan gangguan dan penguatan untuk perilaku

memori teratasi dengan yang

kriteria hasil : sesuai

 4.1 Panggil pasien dengan nama

Menunjukan ingatan yg kuat

 Membandingkan dan kesukaan

membedakan dua benda 5.1 Berikan penghargaan positif

 Secara tepat mengingat tanpa isyarat

informasi yang baru 6.1 Bantu keluarga memahami

 Tidak menunjukan bahwa paien tidak dapat

halusinasi dan waham mempelajari hal-hal yang baru

4. Gangguan menelan NOC : NIC :

 Status menelan 1.1 Pantau tingkat kesadaran

 Pencegahan aspirasi 2.1 Pantau gerakan lidah saat

Setelah dilakukan tindakan makan

keperawatn selama 3 x 24 3.1 Pantau tanda dan gejala

jam diharapkan gangguan aspirasi

menelan teratasi dengan 4.1 Berikan perawatan mulut jika

kriteria hasil : perlu

 Mengidentifikasi faktor 5.1 Bantu pasien untuk mengatur

emosi atau psikologis yang posisi

menghambat menelan 6.1 Konsultasikan dengan ahli gizi

 Menoleransi ingesti tentang makanan yang mudah

makanan tanpa tersedak ditelan

 Tidak ada kerusakan otot

5. Gangguan persepsi NOC : NIC :

sensori  Status neurologis 1.1 Kaji lingkungan

Setelah dilakukan tindakan kemungkiunan terhadap

keperawatan selama 3 x 24 bahaya

jam diharapkan gangguan 2.1 Pantau dan dokumentasikan

persepsi sensori teratasi perubahan status neurologis

dengan kriteria hasil : 3.1 Pantau tingkat kesadaran klien

 Berinteraksi sesuai dengan 4.1 Identifikasi faktor yang

orang lain menimbulkan gangguan

 Memperlihatkan pengaturan persepsi sensori

proses pikir yang logis 5.1 Identifikasi kebutuhan

 Mengompensasikan defisit keamanan klien

sensori 6.1 Ajarkan pada bahwa suara

dapat diraskan berbeda dengan

penggunaan alat bantu dengar