ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SEPSIS

Indah Rosita

A. PENGERTIAN
Istilah Sepsis menurut konsensus terbaru adalah keadaan disfungsi organ yang
mengancam jiwa yang disebabkan karena disregulasi respon tubuh terhadap infeksi.
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon
tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan
panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan
gangguan sirkulasi darah.Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan (Anthony,
2012):
1. Hyperthermia/hypothermia(>38°C;<35,6°C)
2. Tachypneu(respiratory rate>22/menit)
3. Tachycardia(pulse>100/menit)
4. Leukosit meningkat
5. Suspected infection
Diagnostik sepsis terbaru menurut SSC dengan menggunakanmetode Quick SOFA
(sequential organ failure assesment) (qSOFA), penilaian lebih sederhana dan cepat.
Kriteria qSOFA:
1. Laju pernafasan >- 22 kali/menit
2. Perubahan kesadaran GCS <-13
3. Tekanan darah sistolik <- 100mmhg
B. ETIOLOGI
Semua jenis mikroorganisme bisa menyebabkan sepsis  walau tidak selamanya berada
di dalam darah. Bagian tertentu dari kuman bisa mempunyai efek lokal atau sistemis
terhadap perkembangan sepsis.  Untuk kasus sepsis berat saja, hanya sekitar 20 –
40%  penyebab bisa di temukan, sedangkan untuk septic schock sekitar 30-70%.
Kuman penyebab itu yaitu :
1. Bakteri gramm negatif (40%):  Enterobakteri (E.coli, Salmonela typhi, dll); dan
Pseudomonas aeroginosa.
2. Bakteri gramm positif  (30%):  terutama Stafilokokus aureus
3. Infeksi campuran  (10%): Gramm negatif  + gramm positif
4. Kuman “klasik” (<5%)  :  Pneumokokus, Meningokokus, Stafilokokus pyogenes.
5. Jamur  (5%); hanya untuk pasien dgn gangguan sistem immun/ daya tahan, misal
AIDS :   Candida,  Aspergillus.
Faktor presdiposisi : Faktor 2 yang mepermudah terjadi sepsis:
1. Diabetes melitus
2. Luka bakar
3. Neutopeni
4. Limfoma
5. Divertikulitis,  perforasi usus
6. Adanya benda asing dalam tubuh seperti kateter.
(Ayu, 2007)
C. PATOFISIOLOGI
Terjadi infeksi lokal

Bakteri berkembangbiak

Menyebar kedalam aliran darah

Bakteri melepaskan endotoksin (racun) kedalam aliran darah

Sel darah putih bereaksi terhadap bakteri

Terjadi inflamasi Suhu tubuh naik

sepsis mencegah Terjadi gumpalan

penggunaan oxigen kecil, pembuluh
normal dengan sel darah tersumbat
Cairan paru Penurunan
bocor kekuatan jantung

Absorbsi oksigen
Pembuluh darah
membesar
Oksigen di dalam
darah berkurang Tekanan darah
rendah

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
 a. Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair).
b. Potensi jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
2. Breathing
a. Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR > 22 X / menit,
b. Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma.
3. Circulating
warna dan kelembaban, turgor kulit, warna kulit, CR >3
4. Disability : berfokus pada status neurologi
a. Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon motorik dan
tanda-tanda vital.
b. Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara, kesulitan menelan,
kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dan gelisah.
5. Exposure
a. Kaji keseluruhan kondisi fisik pasien. (Doengus, 2000)
E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pemeriksaan fisik
Pasien nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah. Kesadaran kompos mentis,
GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 98 x/menit, S 374 0C, RR 20 X/menit.
2. Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak
membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.
3. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan
ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.
4. Integumen.
Kulit keriput, pucat. Turgor sedang
 Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Penurunan curah jantung NOC : NIC

berhubungan dengan proses
infeksi, pelebaran pembuluh
darah.
DO/DS:
- Takikardia.
- Kelelahan.
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Nafas pendek/ sesak nafas
Setelah dilakukan asuhan selama 2x 24 jam 1. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan penurunan curah jantung klien teratasi penurunan cardiac putput
dengan kriteria hasil: 2. Monitor balance cairan
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 3. Monitor toleransi aktivitas pasien
darah, Nadi, respirasi) 4. Monitor TTV
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan 5. Monitor sianosis perifer
3. AGD dalam batas normal 6. Beri oksigen
4. Warna kulit normal 7. Minimalkan stress lingkungan
8. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Kolaborasi dengan dokter pemberian
Vasopressor

Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC :

jaringan b/d gangguan Setelah dilakukan asuhan selama 3X24 jam 1. Monitor tingkat kesadaran
transport O2, gangguan aliran ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal 2. Monitor status cairan
arteri dan vena teratasi dengan kriteria hasil: 3. Monitor TTV
1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 4. Evaluasi oedem perifer.
DS: darah, Nadi, respirasi Tidak terjadi penuruna 5. Monitor peningkatan kelelahan dan
- Sesak nafas kesadaran kecemasan
DO 2. Nadi perifer kuat dan simetris 6. Tingkatkan istirahat (batasi
- AGD abnormal 3. Denyut jantung, AGD. pengunjung, kontrol stimulasi
- Kapilare refill > 3 dtk 4. Kapilare refill > 3 dt lingkungan)
- Akral dingin
- Penurunan kesadaran
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan Proses Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2. Monitor warna dan suhu kulit
2x24 jam Suhu tubuh dalam batas normal dapat 3. Monitor TTV
DO/DS: dikurangi dengan kriteria hasil: 4. Tingkatkan sirkulasi udara
 kenaikan suhu tubuh diatas 1. Suhu 36,5 – 37,2C 5. Tingkatkan asupan cairan
rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 6. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
 pertambahan RR 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada kelembaban membran mukosa)
pusing 7. Kompres hangat pasien pada lipat
 takikardi 4. Pasien merasa nyaman
 Kulit teraba panas/ hangat paha dan aksila
8. Berikan cairan intravena
9. Kolaborasi pemberian anti piretik
10. Kelola pemberian Antibiotik.
11. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 DAFTAR PUSTAKA
Anthony S.F., Dennis L., Eugene B., Stephen L., Larry J., Joseph L. Harrison’s rinciples
of Internal Medicine. 18th edition. US : McGraw-Hill Companies. 2012.

Aru W. Dkk. i.2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Carpenito, LJ. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktek Klinis, Edisi
6. Jakarta: EGC
Dellinger R. P. et all. 2012. Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock.

Herdman, TH. 2012. NANDA Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta: EGC.

Isselbacher et al. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Volume 1. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Medica
Aesculpalus, FKUI.

McCLoskey, JC & Bulecheck, GM. 2000. Nursing Interventions Classification (NIC).

Missouri: Mosby, Inc.

Purwadianto A dan Sampurna B. 2000. Kedaruratan Medik Edisi Revisi. Jakarta:

Bina Aksara. Pp: 55-6
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC.

Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta: EGC.