BAB III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

(Syok Hipovolemik)
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
1) Airway
Penilaian kepatena jalan nafas, meliputi pemeriksaanmengenai adanya
obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat
dianggap jalan
napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napastambahan seperti
snoring.
2) Breathing
Penilaian frekuensi jalan napas, apakah ada penggunaanotot bantu pernapasan
retraksi dinding dada, adanya sesaknapas. Palpasi pengenbangan paru, auskultasi
suara napas,kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezingdan kaji
adanya trauma pada dada.
Circulation Pada pengkajian sirkulasi dilakukan pengkajian tentang volume
darah dan cardiac output serta adanya perdarahan.Pengkajian juga meliputi status
hemodinamik, warna kulit,dan nadi.
3) Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil. Gejala-gejala syok
seperti kelemahan, penglihatan kabur,dan kebingungan. Nyeri dada, perut, atau
punggungmungkin menunjukkan gangguan pada pembuluh darah.
4) Exposure
Pada pengkajian ini yang dilakukan yaitu menentukanapakah pasien
mengalami cidera tertentu.
2. Pengkajian Sekunder

1) Penampilan umum (GCS)

2) Riwayat Penyakit/Pengkajian SAMPLE (sign andSymptom, Allergies,
Medications, Past Illnes, Last Meal,Event leading to injury illness)
3) Pengkajian Nyeri (PQRST)
4) Tanda dan GejalaTanda dan gejala meliputi pusing, kelemahan, keletihan,sinkope,
anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan mental,konstipasi, oliguria.
 Sorotan
  Tambah Catatan
 Berbagi Kutipan
5) Pengkajian Fisik
Pada pemgkajian ini dapat dilakukan inspeksi dandidapatkan hasil takipknea
dan hiperventilasi, pada pemeriksaan secara palpasi didapatkan hasil kulit dingin,
berker ingat dan saat di auskultasi didapatkan takikardi dannadi lemah halus.
Selain itu secara umum hasil pengkajianakan di dapati penurunan tekana darah,
peningkatanfrekuensi jantung, turgor kulit menjadi buruk, lidah keringdan kasar,
mata cekung, vena leher kempes, peningkatansuhu, dan penurunan berat badan
akut. Pasien syokhipovolemik akan tampak pucat, hipotensi terlentang danoliguria.
6) Pengkajian Perunahan
Hipovolemi Ringan Hipovolemia Sedang Hipovolemia BeratAnoreksia Hipote
nsi Ortostatik Hipotensi BerbaringKeletihan Takikardi Nadi cepat danlemahKelem
ahan Penurunan CVP Penurunan Haluaran Urine Oliguria Kacau mental, stupor,
koma
7) Pengukuran Hemodinamik
Penurunan CVP, penurunan tekanan arteri pulmoner
(TAP), penurunan curah jantung, penurunan tekanan arteri rerata, peningkatan
tahanan vaskuler sistemik.
8) Riwayat dan Faktor-Faktor Resiko
1. Kehilangan GI abnormal : muntah, diare, drainaseintestinal
2. Kehilangan kulit abnormal : diaforesis berlebihanterhadap demam atau latihan,
luka bakar, fibrosis sistik
3. Kehilangan ginjal abnormal : terapi diuretik, diabetesinsipidus, dirusis oemotik,
insufisiensi adrenal (misaldiabetes melitus tak terkontrol
4. Spasium ke tiga atau perpindahan cairan plasma keintersisial : peritonitis,
obstruksi usus, luka bakar, asites.
5. Hemoragi
6. Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan2.
B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif

2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
3. Penurunan Curah Jantung
4. Gangguan Eliminasi Urine
 C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS Pola Napas Tidak Efektif

-
-
DO
- Pasien menggunakan otot bantu
penafpasan
- Fase ekpirasi pasien memanjang
- Pola napas psien abnormal
- Ventilasi semenit menurun

2 DS Risiko
Ketidakseimbangan
- . Cairan
- .
DO
- Keadaan Umum Lemah
- Tugor kulit lambat kembali
- Mukosa bibir kering
- Telapak tangan teraba kering

3 DS Penurunan Curah
Jantung
- .
- .
DO
- Gambaran EKG aritmia
- Distensi vena jugularis
- Tekanan darah
meningkat/menurun
- Warna kulit pucat dan/atau
sianosis

4 DS – Gangguan Eliminasi
Urine
DO
- Distensi pada kandung kemih
- Berkemih tidak tuntas
(hesitancy)
- Volume residu urine meningkat
 D. Intervensi Keperawatan

No Dx. Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Pola Napas Setelah dilakukan Observasi :
Tidak tindakan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Efektif keperawatan selama usaha napas)
2 x 24 jam - Monitor bunyi napas tambahan
diharapkan pola - Monitor sputum
napas pasien Terapeutik
kembali efektif, - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
dengan kriteria hasil head-tilt dan chin-tilt
: - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
1. Kapasitas vital - Berikan minum hangat
pasien membaik - Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
2. Tekanan detik
ekspirasi dan - Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
inspirasi McGill
membaik Edukasi
3. Penggunaan otot - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
bantu napas kontraindikasi
menurun - Ajarkan teknik batuk efektif
4. Frekuensi napas Kolaborasi
membaik - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
5. Kedalaman ekspertoran, mukolitik, jika perlu
napas membaik
2 Risiko Setelah dilakukan Observasi
Ketidaksei tindakan - Monitor status hidrasi
mbangan keperawatan selama - Monitor berat badan harian
Cairan 2 x 24 jam - Monitor kadar albumin dan protein total
diharapkan volume - Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
cairan pasien - Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
seimbang, dengan cairan
kriteria hasil : Terapeutik
1. Asupan cairan - Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
pasien jam
meningkat - Berikan asupan cairan
2. Kelembaban - Berikan cairan intravena, jika perlu
membrane - Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
mukosa kondisi pasien
meningkat Edukasi
3. Edema dan - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dehifrasi - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
menurun Kolaborasi
4. Mata cekung - Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
membaik
5. Berat badan
membaik
3 Penurunan Setelah dilakukan Observasi
 Curah tindakan - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
Jantung keperawatan selama curah jantung
2 x 24 jam - Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
diharapkan curah curah jantung
jantung pasien - Monitor tekanan darah
meningkat, dengan - Monitor berat badan satiap hari pada waktu
kriteria hasil : yang sama
1. Kekuatan nadi - Monitor EKG 12 sepadan
perifer Terapeutik
meningkat - Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
2. Gambaran EKG dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
aritmia menurun - Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
3. Edema menurun gaya hidup sehat
4. Distensi vena - Berikan teknik relaksasi untuk mengurangi
jugularis stress, jika perlu
menurun - Berikan oksigen untuk mempertahankan
5. Tekanan darah saturasi oksigen >94%
membaik Edukasi
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Klaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
Eliminasi tindakan - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
Urine keperawatan selama - Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
2 x 24 jam inkontinensia urine
diharapkan eliminasi - Identifikasi factor yang menyebabkan retensi
urine pasien atau inkontinensia
membaik, dengan - Monitor eliminasi urine
kriteria hasil : Terapeutik
1. Sensasi berkemih - Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
meningkat - Batasi asupan cairan, jika perlu
2. Desakan - Jaga privasi selama eliminasi
berkemih - Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
menurun digunakan
3. Volume residu Edukasi
urine menurun - Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
4. Berkemih tidak - Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
tuntas menurun urine
5. Urine menetes - Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
menurun panggul/berkemihan
- Anjurkan minum yang cukup, jika perlu ada
kontraindikasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian obat supositoria, jika
perlu

E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan syok hipovolemik

1. Penggunaan otot bantu napas menurun

2. Frekuensi napas membaik
3. Kedalaman napas membaik
4. Asupan cairan pasien meningkat
5. Kelembaban membrane mukosa
6. Kekuatan nadi perifer meningkat
7. Gambaran EKG aritmia menurun
8. Sensasi berkemih meningkat
9. Desakan berkemih menurun
10. Tanda tanda vital kembali normal
11. Menunjukkan peningkatan curah jantung
 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Syok Obstruktif)

A. Konsep APengkajian
1. dentitas klien
Mencakup nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, pendidikan, agama dan lain-
lain
2. Riwayat kesehatan
1) RKD

Apakah pasien pernah menderita penyakit jantung, penyakit infeksi, dan

neoplastik, penyakit ginjal

2) RKS

Biasanya pasien datang dengan kondisi cedera tumpul atau cedera tembus pada
dada, leher punggung atau perut perbaikan pada lesi jantung, dispnea, cemas, nyeri
dada dan lemah

3. Pemeriksaan fisik
1) Airwey : tidak ditemukan adanya tanda dan gejala
2) Breathing - Takipnea - Tanda Kusmaul : peningkatan tekanan Vena saat inspirasi
ketika bernafas spontan
3) Circulation - takikardi - peningkatan volume Vena intravaskular - pulpus
paradoksus >10 mmHg, TD <30 mmHg, tekanan sistolik <100mmHg, -
pericardial friction rub, - pekak jantung melebar, - trias classic beck berupa
( distensis vena leher, bunyi jantung melemah / redup dan hipotesis didapat pada
sepertiga penderita dengan tamponade. - tekanan nadi terbatas, - kulit lembab,
bibir, jari tangan dan kaki sianosis
4) Disability - penurunan tingkat kesadaran
5) Exposure - adanya jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada
6) Five intervensi - Foto thorax menunjukkan pembesaran jantung - EKG
menunjukkan electrical alternas / amplitude gelombang P&QRS yang berkurang
ada setiap gelombang berikutnya. - Echocardiografi adanya efusi pleura.
7) Give comfort. - tidak terdapat tanda dan gejala
8) Head to toe
 Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis,
 leher : Peninggian vena jugularis,
 Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda kusmaul,
takipnea, bunyi jantung melemah / redup dan pekak jantung melebar,
 Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala,
 Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala, - Ekstrimitas : pucat, kulit
dingin, jari tangan dan kaki sianosis
 Inspeksi Back / Posterior Surface - Tidak ada tanda dan gejala
 B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif

2. Risiko Ketidakseimbangan Cairan
3. Penurunan Curah Jantung

C. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS Pola Napas Tidak Efektif

-
-
DO
- Pasien menggunakan otot bantu
penafpasan
- Fase ekpirasi pasien memanjang
- Pola napas psien abnormal
- Ventilasi semenit menurun

2 DS Risiko
Ketidakseimbangan
- . Cairan
- .
DO
- Keadaan Umum Lemah
- Tugor kulit lambat kembali
- Mukosa bibir kering
- Telapak tangan teraba kering

3 DS Penurunan Curah
Jantung
- .
- .
DO
- Gambaran EKG aritmia
- Distensi vena jugularis
- Tekanan darah
meningkat/menurun
- Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
 D. Intervensi Keperawatan

No Dx. Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Pola Napas Setelah dilakukan Observasi :
Tidak tindakan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Efektif keperawatan selama usaha napas)
2 x 24 jam - Monitor bunyi napas tambahan
diharapkan pola - Monitor sputum
napas pasien Terapeutik
kembali efektif, - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
dengan kriteria hasil head-tilt dan chin-tilt
: - Posisikan semi-Fowler atau Fowler
1. Kapasitas vital - Berikan minum hangat
pasien membaik - Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
2. Tekanan detik
ekspirasi dan - Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
inspirasi McGill
membaik Edukasi
3. Penggunaan otot - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
bantu napas kontraindikasi
menurun - Ajarkan teknik batuk efektif
4. Frekuensi napas Kolaborasi
membaik - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
5. Kedalaman ekspertoran, mukolitik, jika perlu
napas membaik
2 Risiko Setelah dilakukan Observasi
Ketidaksei tindakan - Monitor status hidrasi
mbangan keperawatan selama - Monitor berat badan harian
Cairan 2 x 24 jam - Monitor kadar albumin dan protein total
diharapkan volume - Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
cairan pasien - Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
seimbang, dengan cairan
kriteria hasil : Terapeutik
1. Asupan cairan - Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
pasien jam
meningkat - Berikan asupan cairan
2. Kelembaban - Berikan cairan intravena, jika perlu
membrane - Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
mukosa kondisi pasien
meningkat Edukasi
3. Edema dan - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
dehifrasi - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
menurun Kolaborasi
4. Mata cekung - Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
membaik
5. Berat badan
membaik
3 Penurunan Setelah dilakukan Observasi
Curah tindakan - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Jantung keperawatan selama curah jantung
2 x 24 jam - Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
diharapkan curah curah jantung
jantung pasien - Monitor tekanan darah
meningkat, dengan - Monitor berat badan satiap hari pada waktu
kriteria hasil : yang sama
1. Kekuatan nadi - Monitor EKG 12 sepadan
perifer Terapeutik
meningkat - Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
2. Gambaran EKG dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
aritmia menurun - Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
3. Edema menurun gaya hidup sehat
4. Distensi vena - Berikan teknik relaksasi untuk mengurangi
jugularis stress, jika perlu
menurun - Berikan oksigen untuk mempertahankan
5. Tekanan darah saturasi oksigen >94%
membaik Edukasi
- Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Klaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung

E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan syok hipovolemik

1. Penggunaan otot bantu napas menurun

2. Frekuensi napas membaik
3. Kedalaman napas membaik
4. Asupan cairan pasien meningkat
5. Kelembaban membrane mukosa
6. Kekuatan nadi perifer meningkat
7. Gambaran EKG aritmia menurun
8. Tanda tanda vital kembali normal
9. Menunjukkan peningkatan curah jantung