Seminar Kasus Ruang ICU

ASUHAN
KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN
ACUTE RESPIRATORY
FAILURE DI RUANG ICU
PENGERTIAN
• Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup

masuk dari paru-paru ke dalam darah. Organ tubuh, seperti jantung dan
otak, membutuhkan darah yang kaya oksigen untuk bekerja dengan baik.
Kegagalan pernapasan juga bisa terjadi jika paru-paru tidak dapat
membuang karbon dioksida dari darah. Terlalu banyak karbon dioksida
dalam darah dapat membahayakan organ tubuh (national heart, lung,
2011).
• Keadaan ini disebabkan oleh pertukaran gas antara paru dan darah yang
tidak adekuat sehingga tidak dapat mempertahankan ph, po2, dan pco2,
darah arteri dalam batas normal dan menyebabkan hipoksia tanpa atau
disertai hiperkapnia (arifputera, 2014).
ETIOLOGI
1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik(ppok) Dan Asma

2. Pneumonia
3. TB Pulmonal
4. Tumor Paru
5. Pneumotoraks
6. Efusi Pleura
MANIFESTASI KLINIS
1. Gagal napas hipoksemia

a. Dispneu (takipneu, hipeventilasi)
b. Perubahan status mental, cemas, bingung, kejang,
asidosis laktat c. Sinosis di distal dan sentral (mukosa,
bibir)
c. Peningkatan simpatis, takikardia, diaforesis, hipertensi
d. Hipotensi , bradikardia, iskemi miokard, infark, anemia,
hingga gagal jantung dapat terjadi pada hipoksia berat.
(Arifputera, 2014)
MANIFESTASI KLINIS
2. Gagal napas hiperkapnia
a. Penurunan kesadaran
b. Gelisah
c. Dispneu (takipneu, bradipneu)
d. Tremor
e. Bicara kacau
f. Sakit kepala
g. Papil edema
(arif putera, 2014).

KASUS
NY. S USIA 59 TAHUN HARI RAWATAN KE- 7 DI ICU DENGAN DIAGNOSA MEDIS ACUTE
RESPIRATORY FAILURE, PASIEN DENGAN PENURUNAN KESADARAN (DI BAWAH PENGARUH OBAT)
TERPASANG VENTILATOR MODE (S) CMV, RR= 20X/ MENIT, SPO2 95%, URIN 150 ML, TERDAPAT
SUARA GURGLING, PASIEN TAMPAK SESAK DAN MENGGUNAKAN OTOT BANTU NAPAS
(STERNOCLEIDOMASTOIDEUS), RONCHI (+), PASIEN TAMPAK PUCAT, TD= 19=125/76 MMHG, HR=
117X/MENIT.
TERAPI MEDIS
• INSULIN 1U/ JAM

• LASIK 1 ML/ JAM
• FENTANYL 5 ML/JAM
• AMINOPILIN 30 MG/ 24 JAM
• NOREPENEPHRIN 56 IU/JAM
• DIAZOLE 250 MG/ 8 JAM
• VALSARTAN 500 MG. 24 JAM
• PULMICORT 1 RESP/ 12 JAM
• COMBIVEN 1 RESP/ 6 JAM
• VANCOMYCIN 5 GR/ 24 JAM
ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 Ds: Bersihan Jalan Napas Hipersekresi jalan napas

Do: tidak efektif
-Sekret berlebih: Konsistensi kental, warna=
kuning
-Mengi (+)
-RR= 20x/ menit
-Pasien tampak sesak
-Suara jalan napas= Gurgling
ANALISA DATA
2 DS :- Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan

DO: ventilasi-perfusi
-PCO2 = 56.8 mmHg
-pH= 7.630
-pO2 = 69 mmHg
-Pasien terpasang ventilator Dengan mode (S)
CIMV
-TD= 129/76 mmHg
-MAP= 91
-SpO2 = 95%
-pasien tampak sesak
-RR= 20x/ menit
-menggunakan otot bantu napas
( sternocleidomastoideus)
-penurunan kesadaran
-Kulit tampak pucat
ANALISA DATA
3 DS : Gangguan ventilasi Kelelahan otot
Do: spontan pernapasan
- Pasien terpasang ventilator mode (S) CMV
- pO2 = 69 mmHg
- pCO2= 56.8 mmHg
- Pasien menggunakan otot bantu napas
(sternocleidomastoideus)
- SpO2= 95%
ANALISA DATA
4 DS :- Risiko Aspirasi Penurunan tingkat

DO: kesadaran ( terpasang
- Tingkat kesadaran menurun (dibawah NGT)
pengaruh obat)
- Terpasang NGT
- Terdapat akumulasi sekret pada jalan napas
- Pasien tampak sesak
- Pasien terpasang (s) CMV
- Ronchi (+)
- RR= 20x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan asuhan - Monitor pola napas (frekuensi,
tidak efektif keperawatan 2x24 jam kedalaman, usaha napas)
jalan napas tetap paten - Pantau sputum (jumlah, warna,
dengan kriteria hasil : aroma)
- Produksi sputum - Posisikan semifowler
menurun - Lakukan suction
- Mengi berkurang - Monitor tekanan balon ETT 4-8 jam
- Dispnea berkurang - Pasang OPA
- Frekuensi napas - Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
dalam batas normal - Kultur sputum
- Pola napas reguler Kolaborasi
- Pemberian Pulmicort 1 resp/ 12
jam
- Pemberian Combiven 1 resp/ 6 jam
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan asuhan - Monitor frekuensi, irama,
gas keperawatan 2x24 jam kedalaman, dan upaya napas
diharapkan oksigenasi - Monitor pola napas
adekuat dengan kriteria - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
hasil: - Auskultasi bunyi napas
- Tingkat kesadaran - Monitor saturasi oksigen
membaik - Bersihkan sekret
- Dispnea menurun - Monitor hasil AGD
- Tidak ada bunyi napas
tambahan
- pCO2 dalam batas
normal
- pO2 dalam batas
normal
- Pola napas reguler
N Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
o Keperawatan
3 Gangguan Setelah dilakuka asuhan 1. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan
ventilasi keperawatan 2x24 jam terjadi
spontan diharapkan keadekuatan 2. Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan
cadangan energi untuk peningkatan tekanan inspirasi pada pasien
mendukung pasien 3. Pantau efek perubahan ventilator terhadap
mampu bernapas secara oksigenasi
adekuat meningkat 4. Auskultasi suara napas
dengan kriteria hasil: 5. Lakukan suction jika terdapat suara napas
- Dispnea menurun tambahan
- Tidak ada 6. Lakukan hygiene mulut
penggunaan otot 7. Kolaborasi pemberian sedative
bantu napas
- pCO2 dalam batas
normal
- PO2 dalam batas
normal
- Heart Rate dalam
batas normal
4 Risiko aspirasi Setelah dilakuka asuhan - Monitor status pernapasan
keperawatan 2x24 jam - Monitor tingkat kesadaran
diharapkan tidak - Monitor adanya gangguan reflek
masuknya partikel - Kaji adanya batuk/ muntah
cair/secret kedalam paru- - Monitor bunyi napas
paru, dengan kriteria - Periksa residu gaster sebelum
hasil: memberikan asupan melalui NGT
- Tingkat kesadaran - Posisikan semi fowler
membaik - Pertahankan kepatenan jalan napas
- Dispnea menurun ( Head tilt chin lift)
- Tidak ada bunyi napas - Lakukan suction
tambahan - Berikan obat oral dalam bentuk
- Akumulasi secret cair
menurun
- Frekuensi napas
dalam batas normal
EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx Tanggal SOAP
1 26-08-2021 S=
(Pagi) O=
- RR = 15x/menit
- Sekret banyak: Konsistensi kental, warna kuning
- RR= 15x/ menit
- Pasien terpasang ETT dan ventilator mode (S) CMV
- Pasien mendapatkan Pulmicort 1 resp pada pukul 10.00
- Pasien mendapatkan Combiven 1 resp pada pukul 11.00
- Mengi (+)
A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

P:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Pantau sputum (jumlah, warna, aroma)
- Posisikan semifowler
- Lakukan suction
- Monitor tekanan balon ETT 4-8 jam
- Pasang OPA
- Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
No Dx Tanggal SOAP
2 26-08-2021 S=
(Pagi) O=
- Pasien terpasang ventilator Dengan mode (s) CMV
- pH= 7.721
- PCO2 = 39,8 mmHg
- pO2 = 159 mmHg
- HCO3 = 51.6 mmHg
- TD= 142/89 mmHg
- MAP= 106
- SpO2 = 100%
- pasien tampak sesak
- RR= 15x/ menit
- menggunakan otot bantu napas ( sternocleidomastoideus)
- penurunan kesadaran (dibawah pengaruh obat)
- Kulit tampak pucat
No Dx Tanggal SOAP
2 26-08-2021 A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
(Pagi)
P:
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Bersihkan secret
No Dx Tanggal SOAP
3 26-08-2021 S:-
(Pagi) O:
- Terpasang ventilator mode (S) CMV : PEEP =5 cmH2O, Vt= 450
ml, O2= 50%
- pH= 7.721
- PCO2 = 39,8 mmHg
- pO2 = 159 mmHg
- HCO3 = 51.6 mmHg
- SO2 = 100%
A: Gangguan ventilasi spontan
No Dx Tanggal SOAP
3 26-08-2021 P:
(Pagi) - Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
- Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan
tekanan inspirasi pada pasien
- Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi
- Auskultasi suara napas
- Lakukan suction jika terdapat suara napas tambahan
- Lakukan hygiene mulut
- Kolaborasi pemberian sedative
No Dx Tanggal SOAP
4 26-08-2021 S:-
(Pagi) O:
- Tingkat kesadaran menurun (dibawah pengaruh obat)
- Terpasang NGT
- Mengi (+)
- RR= 15 x/menit
A: Risiko Aspirasi
P:
- Monitor status pernapasan
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor bunyi napas
- Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan melalui NGT
- Posisikan semi fowler
- Pertahankan kepatenan jalan napas ( Head tilt chin lift)
- Lakukan suction
No Dx Tanggal SOAP
1 26-08-2021 S=
(Malam) O=
- RR = 16x/menit
- RR= 16x/ menit
- Mengi (+)

P:
- Lakukan suction
- Pasang OPA
No Dx Tanggal SOAP
2 26-08-2021 S=
(Malam) O=
PCO2 = 65,5
-pH= 7. 587
-pO2 = 35
- HCO3= 62,5
-Pasien terpasang ventilator Dengan mode (s) CMV
-TD= 150/84 mmHg
-MAP= 102
-SpO2 = 100%
-pasien tampak sesak
-RR= 20x/ menit
-menggunakan otot bantu napas ( sternocleidomastoideus)
-penurunan kesadaran (dibawah pengaruh obat)
-Kulit tampak pucat
No Dx Tanggal SOAP
2 26-08-2021 A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi Sebagian
(Malam) P:
- Pantau hasil AGD
- Bersihkan sekret
No Dx Tanggal SOAP
3 26-08-2021 S:-
(Malam) O:
ml, O2= 50%
- PCO2 = 35 mmHg
- pH= 7. 587
- pO2 = 65,5 mmHg
- SO2 = 100%
No Dx Tanggal SOAP
3 26-08-2021 P:
(Malam) - Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
- Pantau kefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis
pasien
- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
- Pantau adanya krepitasi
- Kolaborasi pengaturan dan pemasangan ventilator
- Kolaborasi pemberian sedatif
No Dx Tanggal SOAP
4 26-08-2021 S:-
(Malam) O:
- Tingkat kesadaran menurun (dibawah pengaruh obat)
- Terpasang NGT
- Mengi (+)
- RR= 20x/menit
A: Risiko Aspirasi
P:
- Lakukan suction
No Dx Tanggal SOAP
1 27-08-2021 S=
(Pagi) O=
- RR = 19x/menit
- RR= 19x/ menit
- Mengi (+)

P:
- Lakukan suction
- Pasang OPA
No Dx Tanggal SOAP
2 27-08-2021 S=
(Pagi) O=
- Pasien terpasang ventilator Dengan mode (s) CMV
- PCO2 = 35 mmHg
- pH= 7. 587
- pO2 = 65,5 mmHg
- TD= 131/78 mmHg
- MAP= 96
- SpO2 = 100%
- pasien tampak sesak
- RR= 15x/ menit
- menggunakan otot bantu napas ( sternocleidomastoideus)
- penurunan kesadaran (dibawah pengaruh obat)
- Kulit tampak pucat
No Dx Tanggal SOAP
2 27-08-2021 A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
(Pagi)
P:
- Bersihkan secret
No Dx Tanggal SOAP
3 27-08-2021 S:-
(Pagi) O:
ml, O2= 50%
- PCO2 = 35 mmHg
- pH= 7. 587
- pO2 = 65,5 mmHg
- SO2 = 100%
No Dx Tanggal SOAP
3 27-08-2021 P:
(Pagi) - Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
- Pantau keektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis pasien
- Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal
- Pantau adanya krepitasi
- Kolaborasi pengaturan dan pemasangan ventilator
- Kolaborasi pemberian sedatif
No Dx Tanggal SOAP
4 27-08-2021 S:-
(Pagi) O:
- Tingkat kesadaran menurun (dibawah pengaruh obat:titrasi
fentanyl )
- Terpasang NGT
- Mengi (+)
- RR= 19 x/menit
A: Risiko Aspirasi
P:
- Lakukan suction
Tanggal/ Jam CATATAN KEPERAWATAN / Nursing Note
26/8/2021 Pasien hari rawatan ke-7 di ICU
08.00 A : Clear (ETT)
B : RR= 20x/menit, SPO2= 95%, gerakan dinding dada asimetris, dispnea, terpasang
ventilator mode: (S)CMV+
C : TD: 129/76 mmHg, MAP : 91 mmHg, HR 117 x/ menit, T: 36,80C
GCS (E3M5Vx) = 8, kesadaran stupor, urine = 150 ml
D : IVFD RL 21 ml/menit, drip aminophilin 30 mg/jam, drip lasix (ml/jam), drip
fentanyl 30 mg/jam, drip propofol 70 mg
E : ETT, clo suction, ventilator, CVC, NGT, heart monitor, IV line, syrg. pump,
kateter urine
C : TD: 125/70 mmHg, MAP : 88 mmHg, HR 110 x/ menit,
GCS (E3M5Vx) = 8, kesadaran stupor, urine 150 ml
fentanyl 30 mg/jam, drip propofol 70 mg/jam
kateter urine
fentanyl 30 mg/jam, drip propofol 70 mg/jam, Dianox 200 mg/8 jam (PO),
Amiodiphine 50mg/ 24j, valsatran 500 mg/24j (PO)
kateter urine

fentanyl 30 mg/jam, drip propofol 70 mg/jam, inhalasi pulmicort 1 resp/12j
kateter urine
kateter urine
C : TD: 115/73 mmHg, MAP : 87mmHg, HR 119 x/ menit,
kateter urine
GCS = DPO, urine 150 ml
D : IVFD RL 21 ml/menit, drip aminophilin 30 mg/jam, drip lasix (1 ml/jam), drip
fentanyl 30 mg/jam, drip propofol 70 mg/jam, valsatan 500mg/24 j(PO)
kateter urine
20.00 A: Pasien terpasang ETT, Terdapat bunyi gurgling, terdapat sekkret dengan
konsistensi kental dan warna kuning di jalan napas  dilakukan suction, pasien
diberi posisi semifowler
B: RR = 16x/ menit on ventilator, SpO2 = 97%, dispnea, terpasang ventilator mode
(S) CMV
C: TD= 131/119 mmHg, MAP = 125, HR= 87x/ menit, GCS: dalam pengaruh obat,
Urin= 170 ml/ jam
D= Insulin, lasik, fentanyl, aminopilin, norepinephrine,
E= ETT, NGT, CVC, kateter urine
20.30 Pasien diseka, dilakukan penggantian fiksasis ETT
Mulai terdapat kemerahan pada area calcaneus yang beriksiko menjadi decubitus 
dilakukan pembuatan balon berisi air dari handscoon untuk mencegah terjadinya
decubitus yang diletakkan dibagian kaki dan tangan
21.00 A: Pasien terpasang ETT, terdapat secret pada jalan napas, terdengar ada sedikit suara
gurgling  dilakukan suction
B: RR= 20x/menit on ventilator, SpO2 = 97%, terpasang ventilator mode (S) CMV
C: TD= 155/81 mmHg, HR= 90 x/menit, GCS= pasien dibawah pengaruh obat,
Urine= 150 cc/ jam
D: Insulin, lasik, fentanyl, norepinephrine,
E: ETT, NGT, CVC, kateter urine
22.00 Pasien diberiken Miloz dan roculax injeksi

27 Agustus 2021 A: Pasien terpasang ETT, terdapat secret pada jalan napas, terdengar ada sedikit suara
06.00 gurgling  dilakukan suction
B: RR= 16x/menit on ventilator, SpO2 = 96%, terpasang ventilator mode SIMV
C: TD= 135/80 mmHg, HR= 85 x/menit, GCS= 13 Urine= 170 cc/ jam
D: Insulin, fentanyl, norepinephrine,
08.00 Mode ventilator di ubah menjadi spontan
A: Pasien terpasang ETT, tidak terdapat gurgling
B: RR= 16x/menit on ventilator, SpO2 = 96%, terpasang ventilator mode Spontan
C: TD= 125/70 mmHg, HR= 88 x/menit, GCS= 15
D: Insulin, Norephinephrine
09.00 - Pasien di ekstubasi, setelah diekstubasi pasien di berikan 02 12 L/ menit

menggunakan one way yang dihubungkan ke ETT
- TD= 118/ 70 mmHg, HR= 78 x/menit, Spo2 = 97%
- Hemodinamik stabil  ETT di lepas  pasien mendapatkan terapi o2 10 L/menit
 SpO2= 96 - 98%

Seminar Kasus Ruang ICU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar Kasus Ruang ICU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN

• Kegagalan pernapasan adalah suatu kondisi dimana oksigen tidak cukup

1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik(ppok) Dan Asma

1. Gagal napas hipoksemia

(arif putera, 2014).

• INSULIN 1U/ JAM

1 Ds: Bersihan Jalan Napas Hipersekresi jalan napas

2 DS :- Gangguan pertukaran gas Ketidakseimbangan

4 DS :- Risiko Aspirasi Penurunan tingkat

A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

A : Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian

11.00 A : Clear (ETT)

22.00 Pasien diberiken Miloz dan roculax injeksi

09.00 - Pasien di ekstubasi, setelah diekstubasi pasien di berikan 02 12 L/ menit

Anda mungkin juga menyukai