A.

Pengkajian Keperawatan
1. Informasi Umum
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 69 tahun / Cilacap, 06-06-1950
c. Alamat : Jl. Jambe RT.05/RW.02, Tritih Kulon - Cilacap utara
d. Pendidikan : SMP
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Suku bangsa : Jawa, Indonesia
g. Agama : Khatolik
h. Status pekawinan : belum menikah
i. Orang paling dekat untuk dihubungi : Ny.S (Adik bungsu klien)
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama : pusing
b. Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan merasa pusing dan
sakit di tengkuk. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
sejak umur 25 tahun dan saat ini rutin mengkonsumsi obat penurun
tekanan darah. TD:170/100 mmHg, N;82 x/menit, RR:21 x/menit, S:
36ºC
3. Riwayat kesehatan dahulu : Ny.S mengatakan bahwa mempunyai riwayat
penyakit asam urat, osteoporosis, dan hipertensi. Ny.S rutin
mengkonsumsi obat penurun tekanan darah (Amlodipine)
4. Riwayat kesehatan keluarga : Ny.S mengatakan bahwa ibunya menderita
Asma dan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi serta penyakit DM
(Diabetes Mellitus)
5. Pemeriksaan fisik per sistem
a. Kondisi umum : KU : baik, kesadaran: compos mentis, GCS 15
E4V5M6
TTV : TD:170/100 mmHg, N;82 x/menit, RR:21 x/menit, S: 36ºC
b. Sistem integument : kulit klien tampak kering dan keriput, turgor
kulit baik (saat dicubit dapat kembali ke posisi semula dengan jarak
 waktu 2 detik), warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada
lesi/luka.
c. Sistem hemopoitik : TD:170/100 mmHg, N;82 x/menit, CRT 2 detik
d. Sistem penginderaan
1) Mata : pergerakan bola mata dapat digerakkan ke segala arah,
fungsi penglihatan mata sebelah kanan terganggu seperti ada
bayangan, klien menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
2) Hidung : cukup bersih, tidak ada polip, tidak ada penurunan
fungsi penciuman
3) Lidah/perasa : cukup bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada
penurunan fungsi perasa/pengecap
4) Telinga : cukup bersih, bentuk simetris, telinga sebelah kiri
terkadang berdenging, namun klien masih dapat menjawab
pertanyaan dengan baik saat ditanya.
5) Sistem pencernaan : klien mengatakan makan 3x sehari, tidak
ada kesulitan saat menelan, tidak ada mual/muntah, setiap
makan klien menghabiskan ± 5 sendok makan. Dalam sehari
klien BAB sebanyak 1x.
6) Sistem pernafasan : pernafasan adekuat, irama nafas teratur, RR:
21 x/menit, klien mengatakan batuk sudah 3 minggu, batuk
tidak produktif, tenggorokan terasa gatal dan bertambah jika
malam hari.
7) Sistem kardiovaskular : irama jantung reguler, tidak ada bunyi
jantung tambahan, akral hangat, TD:170/100 mmHg, N;82
x/menit, CRT 2 detik
8) Sistem perkemihan : BAK 6-7 x/hari, BAK lancar dan tidak ada
keluhan nyeri saat berkemih, warna urine kuning jernih
9) Sistem genitoreproduksi : klien berjenis kelamin perempuan
sudah menopause sejak berusia 47 tahun, klien mengatakan
tidak memiliki penyakit seksual dan tidak ada keluhan pada
sistem reproduksi.
 10) Sistem musculoskeletal : Ny.S mempunyai riwayat osteoporosis,
tidak ada fraktur, klien mengatakan kakinya bergetar saat berdiri
terlalu lama dan terasa nyeri pada lutut kaki kanan, tangan kiri
klien terasa nyeri saat klien mengangkat tangan.
11) Sistem syaraf : klien mengatakan terkadang merasa pusing, tidak
ada penurunan daya ingat, pasien mampu mengorientasikan
orang, waktu dan tempat.
12) Sistem endokin : klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit gula maupun gondok, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
6. Pengkajian kognitif dan mental : berdasarkan hasil pengkajian,
didapatkan hasil bahwa tidak ada gangguan kognitif pada Ny.S

PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi dari BARTHEL Indeks
Tabel 3.1
Pemeriksaan Status Fungsional Barthel Indeks

No Kriteria Dibantu Mandiri Ket

1. Makan 3x sehari, setiap
makan klien
5 10
menghabiskan ± 5
sendok makan.
2. Minum Dalam sehari, klien
minum air putih ± 6
5 10 gelas, klien minum
the manis hangat 1
gelas setiap pagi
3. Berpindah dari kursi roda ke
5-10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (mencuci muka, 0 5
 menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci
pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Mengontrol BAB (bowell control) 5 10 BAB lancar, 1 x/hari
11. Mengontrol BAK (bladder BAK 6-7 x/hari,
control) BAK lancar dan
tidak ada keluhan
5 10
nyeri saat berkemih,
warna urine kuning
jernih
12. Olahraga/latihan Klien mengikuti
senam yang
5 10
dijadwalkan oleh
panti
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu
5 10
luang
Jumlah 125 Mandiri
Keterangan :
a. Skor > 125 : Mandiri
b. Skor 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. Skor < 65 : Ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Pengkajian Status Mental Gerontik
 a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual menggunakan SPMSQ (Short
Portable Mental Status Quesioner), Ajukan pertanyaan 1 sampai 10. Bila
terdapat lebih dari 3 kesalahan maka klien diidentifikasi terganggu. (Beri
tanda cek list pada kolom benar/salah)
Tabel 3.2
Pengkajian Status Mental SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner)

No Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apa sekarang? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) √
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? √
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? √
9. Siapa nama ibu anda? √
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari angka
baru. Semua secara menurun
20-3=…. √
17-3=….
14-3=….
Jumlah 9 1
Interpretasi hasil penilaian:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Examination)
 Tabel 3.3
Pengkajian Status Mental MMSE (Mini Mental Status Examination)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1. Aspek orientasi 10 9 Menyebutkan dengan benar:
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
6. Negara
7. Provinsi
8. Kabupaten
9. Kecamatan
10. Desa
2. Aspek registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (meja,
kursi, kertas). Kemudian tanyakan
pada klien objek tadi (untuk
disebutkan):
1. Meja
2. Kursi
3. Kertas
3. Aspek pehatian dan 5 5 Minta klien untuk berhitung mulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 tingkat.
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 85
4. Aspek mengingat 3 3 Minta klien untuk kembali
menyebutkan ketiga objek pada
aspek registrasi.
1. Meja
2. Kursi
3. Kertas
5. Aspek bahasa 9 8 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut) misal:
1. Jam tangan
2. Jendela
Minta klien mengulang kata:
3. “tak ada, jika, dan tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: “ambil kertas ditangan,
lipat dua, dan taruh dilantai”.
4. Lipat dua
5. Taruh dilantai
Perintahkan kepada klien untuk
hal berikut:
6. Tutup mata anda
Perintahkan klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin
gambar:
7. Tulis satu kalimat
8. Menyalin gambar
9. Menanyakan respon
subyektif kepada klien
Jumlah 28 Tidak ada gangguan kognitif
Interpretasi hasil penilaian:
Skor 24-30 : tidak ada gangguan kognitif
Skor 18-23 : gangguan kognitif sedang
Skor 0-17 : gangguan kognitif berat

7. Pengkajian spiritual : klien beragama katholik, sejak kecil klien

beragama Islam akan tetapi sering merasa tidak memiliki pegangan hidup
dan saat klien berusia 40 tahun klien memutuskan untuk pindah agama
dan kepercayaan nebjadi katholik. Klien mengatakan setiap hari rutin
berdoa, terkadang beribadah ke gereja pada malam minggu atau minggu
pagi jika dijemput oleh temannya yang tidak tinggal di panti.
8. Pengkajian sosial : hubungan klien dengan orang lain baik, klien sering
berinterasi dengan teman-teman dan membantu kegiatan di wisma. Ny.S
aktif mengikuti kegiatan yang diadakan di panti

B. Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Perubahan Penurunan curah
- klien mengatakan merasa afterload jantung
pusing dan sakit di tengkuk
- klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit hipertensi
sejak usia 25 tahun
- klien mengatakan rutin
mengkonsumsi obat penurun
tekanan darah 1 x/hari
DO :
- TTV : TD:170/100 mmHg,
N;82 x/menit, RR:21 x/menit,
S: 36ºC
- klien tampak memegangi
bagian tengkuknya
- Klien menunjukkan obat
hipertensi yang dikonsumsi
yaitu Amlodipine 5 mg
2. DS : Nyeri sendi Risiko cedera
 - Ny.S mengatakan mempunyai
riwayat osteoporosis
- Pasien mengatakan jatuh saat
dikamar mandi 2 bulan yang
lalu
- klien mengatakan kakinya
bergetar saat berdiri terlalu
lama dan terasa nyeri pada
lutut kaki kanan
- kien mengatakan tangan kiri
terasa nyeri saat klien
mengangkat tangan.
DO :
- pada saat berdiri dan diminta
mengangkat 1 kaki, klien
hanya sebentar melakukannya
(±5 detik) dan duduk kembali
- fungsi penglihatan mata
sebelah kanan terganggu
seperti ada bayangan
- klien menggunakan alat bantu
penglihatan (kacamata) karena
kedua mata klien plus 3
3. DS : Sekret yang Ketidakefektifan
- klien mengatakan batuk sudah menumpuk bersihan jalan nafas
3 minggu, batuk bertambah
parah jika malam hari,
tenggorokan terasa gatal
DO :
- batuk tidak produktif, tidak
dapat mengeluarkan secret,
RR: 21 x/menit, klien terlihat
memakai aromaterapi (balsem)
untuk melegakan pernafasan
dan tenggorokan
Prioritas diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekret yang menumpuk
3. Risiko cedera b.d nyeri sendi
C. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekret yang menumpuk
3. Risiko cedera b.d nyeri sendi
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel 3.5
Rencana asuhan keperawatan

Nama : Ny.S Usia : 69 Tahun Wisma : VI

No Tgl Diagnoosa Keperawatan NOC NIC

1. 15 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung b.d
perubahan afterload
DS :
- klien mengatakan merasa
pusing dan sakit di
tengkuk
- klien mengatakan
mempunyai riwayat
penyakit hipertensi sejak
usia 25 tahun
- klien mengatakan rutin
mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah 1
x/hari
DO :
- TTV : TD:170/100
mmHg, N;82 x/menit,
RR:21 x/menit, S: 36ºC
- klien tampak memegangi
NOC : Status jantung paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
penurunan cuah jantung dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
No Indikator A T
1. Tekanan darah sistol 2 5
2. Tekanan darah diastol 2 5 rutin
3. Denyut nadi perifer 3 5
4. Irama jantung 3 5
Skala pengukuran :
1. deviasi berat dari kisaran normal
2. deviasi cukup berat dari kisaran
normal
3. deviasi sedang dari kisaran
normal
4. deviasi ringan dari kisaran normal
NIC : Perawatan jantung
1. lakukan penilaian komprehensif
pada sirkulasi perifer (cek nadi
perifer, edema, pengisian ulang
kapiler, warna dan suhu
ekstremitas)
2. monitor tanda-tanda vital secara
3. evaluasi perubahan tekanan
darah
4. susun waktu latihan dan istirahat
untuk mencegah kelelahan
5. lakukan terapi sebagai mana
mestinya (stimulasi Akupresure
Titik Liv 3 (Taichong))
 bagian tengkuknya 5. tidak ada deviasi dari kisaran
- klien menunjukkan obat normal
hipertensi yang
dikonsumsi yaitu
Amlodipine 5 mg
2. 15 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : status pernafasan:kepatenan NIC : manajemen jalan nafas
nafas b.d sekret yang jalan nafas
menumpuk 1. monitor status pernafasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. lakukan fisioterapi dada
DS : selama 3 x 24 jam diharapkan sebagaimana mestinya
- klien mengatakan batuk ketidakefektifan bersihan jalan nafas 3. instruksikan bagaimana agar
sudah 3 minggu, batuk dapat teratasi dengan kriteria hasil : bisa melakukan batuk efektif
bertambah parah jika No Indikator A T
malam hari, tenggorokan 1. Kemampuan untuk 2 5 NIC : fisioterapi dada
terasa gatal mengeluarkan sekret
DO : 2. Batuk 3 5 1. lakukan fisioterapi dada minimal
- batuk tidak produktif, 2 jam setelah makan
tidak dapat mengeluarkan Skala pengukuran : 2. anjurkan pasien untuk meminum
secret, RR: 21 x/menit, 1. sangat berat air hangat
- klien terlihat memakai 2. berat 3. jelaskan tujuan dan prosedur
aromaterapi (balsem) 3. cukup dilakukan fisioterapi dada
untuk melegakan 4. ringan kepada pasien
pernafasan dan 5. tidak ada 4. monitor status respirasi dan
tenggorokan kardiologi (misalnya: denyut
dan irama nadi, suara dan
kedalaman nafas)
5. tentukan segmen paru mana
yang berisi secret berlebih

3. 15 – 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri sendi
DS :
- Ny.S mengatakan
mempunyai riwayat
osteoporosis
- Pasien mengatakan jatuh
saat dikamar mandi 2
bulan yang lalu
- klien mengatakan kakinya
bergetar saat berdiri terlalu
lama dan terasa nyeri pada
lutut kaki kanan
- kien mengatakan tangan
kiri terasa nyeri saat klien
mengangkat tangan.
DO :
6. gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien
7. tepuk dada dengan teratur dan
cepat dengan menggunakan
tangan yang dikuncupkan diatas
area yang telah ditentukan
selama 3-5 menit
8. lakukan getaran
9. instruksikan pasien untuk
mengeluarkan nafas dengan
teknik nafas dalam dan batukkan
NOC : pengetahuan:pencegahan jatuh NIC : pencegahan jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. kaji ulang riwayat jatuh bersama
selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat pasien
mengetahu pencegahan jatuh dengan 2. identifikasi perilaku dan faktor
kriteria hasil : yang mempengaruhi risiko jatuh
No Indikator A T 3. identifikasi karakteristik dari
1. Alas kaki yang tepat 3 4 lingkungan yang mungkin
2. Penggunaan 3 4 meningkatkan potensi jatuh
pencahayaan (misalnya, lantai licin)
lingkungan yang 4. beri pengetahuan tentang
benar pencegahan jatuh
3. Tahu kapan meminta 3 5 5. letakkan benda-benda dalam
bantuan professional jagkauan yang mudah bagi
4. Kondisi kronis yang 2 4 pasien
meningkatkan risiko 6. instruksikan pasien untuk
jatuh memanggil bantuan jika
- pada saat berdiri dan 5. Perubahan tekanan 2 4 diperlukan
diminta mengangkat 1 darah yang 7. instruksikan pasien memakai
kaki, klien hanya sebentar meningkatkan risiko kacamata yang telah diresepkan
melakukannya (±5 detik) jatuh pada saat keluar dari tempat
dan duduk kembali tidur
- fungsi penglihatan mata Skala pengukuran : 8. lakukan program latihan fisik
sebelah kanan terganggu 1. tidak ada pengetahuan rutin yang meliputi berjalan
seperti ada bayangan 2. pengtahuan terbatas
- klien menggunakan alat 3. pengetahuan sedang
bantu penglihatan 4. pengetahuan banyak
(kacamata) karena kedua 5. pengetahuan sangat banyak
mata klien plus 3
NOC : perilaku pencegahan jatuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan klien
menunjukkan perilaku pencegahan jatuh
dengan kriteria hasil :
No Indikator A T
1. Meminta bantuan 3 4
2. Menggunakan 3 4
pegangan tangan
seperti yang
diperlukan
3. Menggunakan sepatu 3 4
bertali yang pas
4. Menggunakan 2 4
perangkat koreksi
 penglihatan
5. Memberikan 3 4
pencahayaan yang
memadai
6. Menggunakan 3 4
bangku dan tangga
dengan aman

Skala pengukuran :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan
 E. Implementasi
Tabel 3.6
Implementasi

Nama : Ny.S Usia : 69 Tahun Wisma : VI

No
Tgl/waktu Diagnoosa Keperawatan Implementasi Respon TTD
Dx
1. 15 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung 1. Mengukur tanda-tanda vital 1. TTV : TD:170/100 mmHg, Retno
b.d perubahan afterload 2. Mengobservasi keluhan N;82 x/menit, RR:21 Indriyani
09.30 WIB
pasien x/menit, S: 36ºC
3. Melakukan penilaian 2. - klien mengatakan merasa
komprehensif pada sirkulasi pusing dan sakit ditengkuk
perifer (cek nadi perifer, - klien mengatakan
edema, pengisian ulang mempunyai riwayat
kapiler, warna dan suhu penyakit hipertensi sejak
ekstremitas) usia 25 tahun
4. Melakukan terapi sebagai - klien mengatakan rutin
mana mestinya (stimulasi mengkonsumsi obat
Akupresure Titik Liv 3 penurun tekanan darah 1
(Taichong)) x/hari
5. Mengevaluasi perubahan 3. Nadi perifer teraba kuat,
tekanan darah tidak ada edema, CRT 2
detik, akral hangat
4. Pasien merasa senang dan
rileks. Tekanan diterapkan
dan ditahan selama 5 detik
 (detik) dan kemudian
dilepaskan selama 1 detik.
Pola penahanan ini diulang
30 kali selama 3 menit.
Tekanan yang diterapkan
kira-kira setara dengan 3
kg.
5. Terjadi perubahan tekanan
darah, TD setelah tindakan
158/97 mmHg (0 menit),
151/92 mmHg (15 menit),
148/90 mmHg (30 menit)
2. 15 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan 1. Pernafasan adekuat, irama Retno
09.30 WIB jalan nafas b.d sekret yang 2. Mengobservasi keluhan nafas teratur, RR: 21 Indriyani
menumpuk pasien x/menit
3. Lakukan fisioterapi dada 2. klien mengatakan batuk
sebagaimana mestinya sudah 3 minggu, batuk
4. Menginstruksikan bagaimana tidak produktif,
agar bisa melakukan batuk tenggorokan terasa gatal
efektif dan bertambah jika malam
hari
3. klien setuju untuk dilakukan
fisioterapi dada
4. klien mampu melakukan
batuk efektif dan dahak
keluar sedikit, klien merasa
sedikit lega
3. 15 – 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri 1. Mengkaji ulang riwayat jatuh 1. Pasien mengatakan jatuh Retno
09.30 WIB sendi bersama pasien
2. Mengidentifikasi perilaku
dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
3. Mengidentifikasi
karakteristik dari lingkungan
yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh (misalnya,
lantai licin)
4. Memberi pengetahuan
tentang pencegahan jatuh :
- Menginstruksikan pasien
meletakkan benda-benda
dalam jagkauan yang mudah
bagi pasien
- Menginstruksikan pasien
untuk memanggil bantuan
jika diperlukan
- Menginstruksikan pasien
memakai kacamata yang
telah diresepkan pada saat
keluar dari tempat tidur
5. Melakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
berjalan
saat dikamar mandi 2 bulan Indriyani
yang lalu
2. - Ny.S mengatakan
mempunyai riwayat
osteoporosis
- klien mengatakan kakinya
bergetar saat berdiri terlalu
lama dan terasa nyeri pada
lutut kaki kanan
- kien mengatakan tangan
kiri terasa nyeri saat klien
mengangkat tangan.
3. Lantai sekitar kamar mandi
sering basah
4. Pasien memahami
bagaimana pencegahan
jatuh
5. pada saat berdiri dan
diminta mengangkat 1 kaki,
klien hanya sebentar
melakukannya (±5 detik)
dan duduk kembali
saat berjalan mengelilingi
wisma, klien sering berhenti
untuk istirahat dan hanya
mampu mengikuti 1 putaran
dari yang seharusnya 6
putaran
1. 16 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung 1. Mengukur tanda-tanda vital
b.d perubahan afterload 2. Mengobservasi keluhan
10.00 WIB
pasien
3. Melakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi
perifer (cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang
kapiler, warna dan suhu
ekstremitas)
4. Melakukan terapi
sebagaimana mestinya
(stimulasi Akupresure Titik
Liv 3 (Taichong))
5. Mengevaluasi perubahan
tekanan darah
2. 16 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan
10.00 WIB jalan nafas b.d sekret yang 2. Mengobservasi keluhan
menumpuk pasien
3. Lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
4. Menginstruksikan bagaimana
agar bisa melakukan batuk
efektif
1. TTV : TD:168/112 mmHg, Retno
N;86 x/menit, RR:22 Indriyani
x/menit, S: 36,4ºC
2. Klien mengatakan pusing
berkuranng, masih terasa
berat ditengkuk
3. Nadi perifer teraba kuat,
tidak ada edema, CRT 2
detik, akral hangat
4. Pasien merasa senang dan
rileks, ikut menghitung
lamanya stimulasi.
5. Terjadi perubahan tekanan
darah, TD setelah tindakan
159/110 mmHg (0 menit),
153/106 mmHg (15 menit),
145/100 mmHg (30 menit)
1. Pernafasan adekuat, irama Retno
nafas teratur, RR: Indriyani
22x/menit
2. klien mengatakan batuk,
batuk tidak produktif,
tenggorokan masih terasa
gatal dan batuk mulai
berkurang saat malam hari
3. klien setuju untuk dilakukan
fisioterapi dada
4. klien mampu melakukan

3. 16– 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri 1. Memberi pengetahuan
10.00 WIB tentang pencegahan jatuh :
sendi
- Menginstruksikan pasien
meletakkan benda-benda
dalam jagkauan yang mudah
bagi pasien
- Menginstruksikan pasien
untuk memanggil bantuan
jika diperlukan
- Menginstruksikan pasien
memakai kacamata yang
telah diresepkan pada saat
keluar dari tempat tidur
2. Melakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
berjalan
1. 17 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung 1. Mengukur tanda-tanda vital
b.d perubahan afterload 2. Mengobservasi keluhan
11.00 WIB
pasien
3. Melakukan penilaian
komprehensif pada sirkulasi
perifer (cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang
kapiler, warna dan suhu
batuk efektif dan dahak
keluar, pasien merasa lega
gatal ditenggorokan
berkurang
1. Pasien memahami Retno
bagaimana pencegahan Indriyani
jatuh
2. pada saat berdiri dan
diminta mengangkat 1 kaki,
klien hanya sebentar
melakukannya (±5 detik)
dan duduk kembali
- saat berjalan mengelilingi
wisma, klien sering berhenti
untuk istirahat namun
mampu berjalan 4 putaran
dari yang seharusnya 6
putaran
1. TTV : TD:184/110 mmHg, Retno
N;92 x/menit, RR:22 Indriyani
x/menit, S: 36,2ºC
2. Klien mengatakan pusing,
masih terasa berat
ditengkuk, semalam tidak
meminum obat penurun
tekanan darah dan tidak
 ekstremitas)
4. Melakukan terapi
sebagaimana mestinya
(stimulasi Akupresure Titik
Liv 3 (Taichong))
5. Mengevaluasi perubahan
tekanan darah
2. 17 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan 1. Memonitor status pernafasan
jalan nafas b.d sekret yang 2. Mengobservasi keluhan
11.00 WIB
menumpuk pasien
3. Lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
4. Menginstruksikan bagaimana
agar bisa melakukan batuk
efektif
3. 17 – 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri 1. Memberi pengetahuan
tentang pencegahan jatuh :
11.00 WIB
bisa tidur
3. Nadi perifer teraba kuat,
tidak ada edema, CRT 2
detik, akral hangat
4. Pasien merasa senang dan
rileks, ikut menghitung
lamanya stimulasi.
5. Terjadi perubahan tekanan
darah, TD setelah tindakan
172/96 mmHg (0 menit),
164/93 mmHg (15 menit),
160/89 mmHg (30 menit)
1. Pernafasan adekuat, irama Retno
nafas teratur, RR: 22x/menit Indriyani
2. klien mengatakan batuk,
batuk tidak produktif,
tenggorokan masih terasa
gatal dan batuk mulai
berkurang saat malam hari
3. klien setuju untuk dilakukan
fisioterapi dada
4. klien mampu melakukan
batuk efektif dan dahak
keluar, pasien merasa lega
gatal ditenggorokan
berkurang
1. Pasien memahami Retno
bagaimana pencegahan Indriyani
sendi Menginstruksikan pasien jatuh
meletakkan benda-benda 2. Saat melakukan senam,
dalam jagkauan yang mudah klien sesekali duduk
bagi pasien saat berjalan mengelilingi
Menginstruksikan pasien wisma, klien sering berhenti
untuk memanggil bantuan untuk istirahat namun klien
jika diperlukan masih mampu berjalan 4
Menginstruksikan pasien putaran dari yang
memakai kacamata yang seharusnya 6 putaran
telah diresepkan pada saat
keluar dari tempat tidur
2. Melakukan program latihan
fisik rutin yang meliputi
berjalan
 F. Evaluasi
Tabel 3.7
Evaluasi

Nama : Ny.S Usia : 69 Tahun Wisma : VI

No
Tgl/waktu Diagnoosa Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Dx
1. 15 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung S : pasien mengatakan pusing dan sakit di tengkuk Retno
b.d perubahan afterload Indriyani
09.30 WIB
O : KU: baik, nadi perifer teraba kuat, pasien rutin mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah amlodipine, TD pre tindakan : 170/100
mmHg, TD post tindakan : 158/97 mmHg (0 menit), 151/92 mmHg
(15 menit), 148/90 mmHg (30 menit)

A : masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Tekanan darah sistol 2 5 3
2. Tekanan darah diastole 2 5 3
3. Denyut nadi perifer 3 5 4
4. Irama jantung 3 5 3

Skala pengukuran :
1. deviasi berat dari kisaran normal
2. deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. deviasi sedang dari kisaran normal
4. deviasi ringan dari kisaran normal
 5. tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan jantung
2. 15 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan S : klien mengatakan batuk sudah 3 minggu, tenggorokan gatal, tidak Retno
09.30 WIB jalan nafas b.d sekret yang bisa mengeluarkan dahak, batuk bertambah saat malam hari Indriyani
menumpuk
O : KU: baik, pernafasan adekuat, irama nafas teratur, RR: 21 x/menit,
dahak keluar sedikit saat dilakukan batuk efektif

A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Kemampuan untuk 2 5 3
mengeluarkan sekret
2. Batuk 3 5 3

Skala pengukuran :
1. sangat berat
2. berat
3. cukup
4. ringan
5. tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- manajemen jalan nafas
- fisioterapi dada
3. 15 – 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri S : klien mengataka mempunyai riwayat jatuh 2 bulan yang lalu, Retno
09.30 WIB mempunyai riwayat osteoporosis Indriyani
sendi
O : KU: baik, gaya berjalan kurang stabil, klien mampu mengikuti jalan
santai keliling wisma panti sebanyak 2x putaran, klien sedikit
memahami tentang pencegahan jatuh

A : masalah risiko cedera teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Alas kaki yang tepat 3 4 4
2. Penggunaan 3 4 4
pencahayaan
lingkungan yang benar
3. Tahu kapan meminta 3 5 4
bantuan professional
4. Kondisi kronis yang 2 4 2
meningkatkan risiko
jatuh
5. Perubahan tekanan 2 4 3
darah yang
meningkatkan risiko
jatuh

Skala pengukuran :
1. tidak ada pengetahuan
2. pengtahuan terbatas
3. pengetahuan sedang
4. pengetahuan banyak
5. pengetahuan sangat banyak
 No Indikator Awal Target Sekarang
1. Meminta bantuan 3 4 4
2. Menggunakan 3 4 3
pegangan tangan
seperti yang
diperlukan
3. Menggunakan sepatu 3 4 3
bertali yang pas
4. Menggunakan 2 4 3
perangkat koreksi
penglihatan
5. Memberikan 3 4 4
pencahayaan yang
memadai
6. Menggunakan bangku 3 4 4
dan tangga dengan
aman

Skala pengukuran :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan

P : Lanjutkan intervensi
- pencegahan jatuh
1. 16 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung S : pasien mengatakan pusing berkurang dan tengkuk masih terasa berat Retno
b.d perubahan afterload Indriyani
10.00 WIB
O : KU: baik, nadi perifer teraba kuat, pasien rutin mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah amlodipine, TD pre tindakan : 168/112
mmHg, TD post tindakan : 159/110 mmHg (0 menit), 153/106
mmHg (15 menit), 145/100 mmHg (30 menit)

A : masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Tekanan darah sistol 2 5 4
2. Tekanan darah diastole 2 5 3
3. Denyut nadi perifer 3 5 4
4. Irama jantung 3 5 4

Skala pengukuran :
1. deviasi berat dari kisaran normal
2. deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. deviasi sedang dari kisaran normal
4. deviasi ringan dari kisaran normal
5. tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan jantung
2. 16 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan S : klien mengatakan batuk tenggorokan gatal, tidak bisa mengeluarkan Retno
10.00 WIB jalan nafas b.d sekret yang dahak secara maksimal, batuk mulai berkurang saat malam hari Indriyani
menumpuk
O : KU: baik, pernafasan adekuat, irama nafas teratur, RR: 22 x/menit,
dahak keluar saat dilakukan batuk efektif
 A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
No Indikator Awal Target Sekarang
1. Kemampuan untuk 2 5 4
mengeluarkan sekret
2. Batuk 3 5 4

Skala pengukuran :
1. sangat berat
2. berat
3. cukup
4. ringan
5. tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- manajemen jalan nafas
- fisioterapi dada
3. 16– 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri S : klien mengataka mempunyai riwayat jatuh 2 bulan yang lalu, Retno
10.00 WIB mempunyai riwayat osteoporosis Indriyani
sendi
O : KU: baik, gaya berjalan kurang stabil, klien mampu mengikuti jalan
santai keliling wisma panti sebanyak 4x putaran, klien memahami
tentang pencegahan jatuh

A : masalah risiko cedera teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Alas kaki yang tepat 3 4 4
2. Penggunaan 3 4 4
 pencahayaan
lingkungan yang benar
3. Tahu kapan meminta 3 5 4
bantuan professional
4. Kondisi kronis yang 2 4 3
meningkatkan risiko
jatuh
5. Perubahan tekanan 2 4 3
darah yang
meningkatkan risiko
jatuh

Skala pengukuran :
1. tidak ada pengetahuan
2. pengtahuan terbatas
3. pengetahuan sedang
4. pengetahuan banyak
5. pengetahuan sangat banyak

No Indikator Awal Target Sekarang

1. Meminta bantuan 3 4 4
2. Menggunakan 3 4 4
pegangan tangan
seperti yang
diperlukan
3. Menggunakan sepatu 3 4 4
bertali yang pas
4. Menggunakan 2 4 3
 perangkat koreksi
penglihatan
5. Memberikan 3 4 4
pencahayaan yang
memadai
6. Menggunakan bangku 3 4 4
dan tangga dengan
aman

Skala pengukuran :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan

P : Lanjutkan intervensi
- pencegahan jatuh
1. 17 – 04 – 2019 Penurunan curah jantung S : pasien mengatakan pusing dan tengkuk terasa berat, pasien Retno
b.d perubahan afterload mengatakan semalam tidak mengkonsumsi obat karena habis dan Indriyani
11.00 WIB
tidak bisa tidur

O : KU: baik, nadi perifer teraba kuat, TD pre tindakan : 184/110 mmHg,
TD post tindakan : 172/96 mmHg (0 menit), 164/93 mmHg (15
menit), 160/89 mmHg (30 menit)
 A : masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian
No Indikator Awal Target Sekarang
1. Tekanan darah sistol 2 5 4
2. Tekanan darah diastole 2 5 3
3. Denyut nadi perifer 3 5 5
4. Irama jantung 3 5 4

Skala pengukuran :
1. deviasi berat dari kisaran normal
2. deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. deviasi sedang dari kisaran normal
4. deviasi ringan dari kisaran normal
5. tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan jantung
2. 17 – 04 – 2019 Ketidakefektifan bersihan S : klien mengatakan dahak keluar, batuk mulai berkurang saat malam Retno
jalan nafas b.d sekret yang hari Indriyani
11.00 WIB
menumpuk
O : KU: baik, pernafasan adekuat, irama nafas teratur, RR: 22 x/menit,
dahak keluar saat dilakukan batuk efektif

A : masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Kemampuan untuk 2 5 4
mengeluarkan sekret
2. Batuk 3 5 5
 Skala pengukuran :
1. sangat berat
2. berat
3. cukup
4. ringan
5. tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- manajemen jalan nafas
- fisioterapi dada
3. 17 – 04 – 2019 Risiko cedera b.d nyeri S : klien mengataka mempunyai riwayat jatuh 2 bulan yang lalu, Retno
mempunyai riwayat osteoporosis Indriyani
11.00 WIB sendi
O : KU: baik, gaya berjalan kurang stabil, klien mampu mengikuti jalan
santai keliling wisma panti sebanyak 4x putaran, klien memahami
tentang pencegahan jatuh

A : masalah risiko cedera teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Sekarang
1. Alas kaki yang tepat 3 4 4
2. Penggunaan 3 4 4
pencahayaan
lingkungan yang benar
3. Tahu kapan meminta 3 5 5
bantuan professional
4. Kondisi kronis yang 2 4 4
meningkatkan risiko
jatuh
 5. Perubahan tekanan 2 4 3
darah yang
meningkatkan risiko
jatuh

Skala pengukuran :
1. tidak ada pengetahuan
2. pengtahuan terbatas
3. pengetahuan sedang
4. pengetahuan banyak
5. pengetahuan sangat banyak

No Indikator Awal Target Sekarang

1. Meminta bantuan 3 4 4
2. Menggunakan 3 4 4
pegangan tangan
seperti yang
diperlukan
3. Menggunakan sepatu 3 4 4
bertali yang pas
4. Menggunakan 2 4 3
perangkat koreksi
penglihatan
5. Memberikan 3 4 4
pencahayaan yang
memadai
6. Menggunakan bangku 3 4 4
dan tangga dengan
 aman

Skala pengukuran :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan

P : Lanjutkan intervensi
- pencegahan jatuh