BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Saat ini penyakit yang angka prevalensinya semakin meningkat

salah satunya adalah stroke. Menurut data WHO tahun 2016 di

prediksi 15 juta orang menderita stroke setiap tahunnya, dimana

hipertensi menyumbang lebih dari 12,7 juta untuk penyebab stroke di

seluruh dunia. Sejalan dengan kejadian tersebut di negara-negara

Eropa, angka kejadian penyakit ini diperoleh kurang lebih 650.000

orang yang mengalami stroke setiap tahunnya.

Penyakit yang menyerang otak ini merupakan gangguan

peredaran darah di otak yang menyebabkan defisit neurologis

mendadak sebagai iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak.

Penyakit stroke sendiri dapat disebabkan karena berbagai faktor

antara lain, kebiasaan hidup yang buruk seperti merokok, konsumsi

minuman beralkohol, obat-obatan terlarang, dan kurang beraktivitas.

Penyakit ini juga dapat disebabkan dari berbagai komplikasi penyakit

lain seperti : hipertensi, penyakit jantung, kolesterol tinggi, obesitas,

diabetes militus, polisetemia, stress emosional(Nurarif dkk, 2015).

Terdapat 2 jenis stroke yaitu salah satunya adalah Strok Non

Hemoragik. Menurut Pudiastuti (2011) penyakit Stroke Non

Hemoragik didefinisikan sebagai gangguan peredaran darah ke otak

yang disebabkan tersumbatnya atau terhentinya suplai aliran darah ke

1
 2

otak. Lebih lanjut ia menjelaskan aterosklorosis merupakan penyebab

utama penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah yang

telah menyebabkan tersumbatnya atau terhentinya suplai darah.Dari

data asia didapatkan insiden kasus Stroke Hemoragik yaitu sebanyak

30% dan Stroke Non Hemoragik 70%, dan di indonesia diperoleh

sekitar 7,23% yang telah terdiagnosis stroke.

Setiap orang memiliki tanda dan gejala stroke yang berbeda,

tergantung daerah otak yang terganggu. Beberapa tanda dan gejala

yang kadang muncul yaitu, hemiparesis, terasa semutan, kesulitan

menelan, sulit untuk berbicara, disartia, afasia, kepala pusing secara

mendadak tanpa diketahui sebabnya, gangguan penglihatan, gerakan

tidak terkontrol, konfulsi, delirium, letargi, stupor atau koma.

Komplikasi lain dapat terjadi pada pasien yang terlalu lama bebaring

seperti embolis serebral, dekubitus, pneumonia, kekakuan sendi dan

atrofi, depresi dan kecemasan (Pudiastuti, 2011).

Menurut teori Henderson dalam teorinya Complementary-

Supplementary menyebutkan bahwa peran perawat dalam

mewujudkan kesembuhan pasien antara lain, memberikan

oksigenisasi pasien, melatih otot Gerak dan keseimbangan tubuh

pasien, memenuhi Kebutuhan isthirahat dan tidur pasien, membantu

pasien dalam usaha penyembuhan dan peningkatan kesehatan, serta

memperkuat dan mengikuti rencana terapi yang diberikan (Akhmadi,

2016).
 3

Menurut Dinas Kesehatan Sumatera Selatan data

penyakit stroke di Sumatera Selatan terus mengalami

peningkatan dari tahun 2014 sebesar 0,03%, dan meningkat di

tahun 2015 sebesar 0,07%, tidak sampai disitu pada tahun

2016 penyakit stroke kembali bertambah sebanyak 0,09%,

dimana prevelensi tertinggi berada di kota Palembang yaitu

sebesar 1,16% (Dinkes, 2018).

Berdasarkan data prevalensi penyakit stroke di

RSAKGANI di dapatkan data dari Bulan Januari-Desember

pada tahun 2016 Secara keseluruhan sebanyak 16 penderita.

Sedangkan padabulan yang sama tahun 2017 sebanyak 177

penderita. Hal ini menunjukan prevalensi mengalami

peningkatan yang sangat signifikan di RS AK GANI di tahun

2016 (RS.Ak Gani).

Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa penyakit

Stroke Non Hemoragik ini setiap tahun terus mengalami

peningkatan sehingga penulis merasa tertarik untuk meneliti

pasien dengan penyakit ini khususnya di Ruang Intensive Care

Unit RS AkGani Palembang.

B. Ruang Lingkup Penulisan

Asuhan Keperawatan ini termasuk dalam ruang lingkup

keperawatan kritis dengan judul asuhan keperawatan pada

 4

Ny.Mdengan Stroke Non Hemoragik di ruang ICU Rs TK II dr. Ak

Gani palembang tahun 2018.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk melakukan Asuhan keperawatan pada Ny.M dengan

StrokeNonHemoragik di ruang Intensive Care Unit RS TK II dr.Ak

Gani Palembang tahun 2018.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk melakukan pengkajian keperawatan pada Ny.M dengan

Stroke Non Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit RS TK II

dr.Ak Gani Palembang tahun 2018

b. Untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.M dengan

StrokeNon Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit RS TK II

dr.Ak Gani Palembang tahun 2018.

c. Untuk menyusun perencanaan keperawatan pada Ny.M dengan

StrokeNon Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit RS TK II dr.

Ak Gani Palembang tahun 2018.

d. Untukmelakukan tindakan keperawatan pada Ny.M dengan

Stroke Non Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit RS TK II

dr.Ak Gani palembang tahun 2018.

 5

e. Untuk mengevaluasi tindakan keperawatan pada Ny.M dengan

Stroke Non Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit RS TK II dr.

Ak Gani Palembang tahun 2018.

D. Manfaat Penulisan

1. Bagi Pelayanan Keperawatan

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah sebagai masukan

untuk menambah bahan informasi, referensi dan keterampilan

dalam melakukan asuhan keperawatan sehingga mampu

mengoptimalkan pelayanan asuhan keperawatan kepada

masyarakat terutama dengan masalah stroke.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sebagai masukan

dan tambahan wacana pengetahuan, menambah wacana bagi

mahasiswa dan sebagai bahan referensi untuk menambah

wawasan bagi mahasiswa Diploma III keperawatan khususnya

yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien

penderita Sroke Non Hemoragik.

3. BagiMahasiswa

Hasilpenelitianinidiharapakansebagaiacuanuntukbahanpenel

itianselanjutnyadalam program upayapencegahankejadian

stroke.Untuk menambahkan pengetahuan dan wawasan tentang

asuhan keperawatan dengan masalah stroke, selain itu karya tulis

 6

ilmiah ini diharapkan dapat menjadikan salah satu cara penulis

dalam mengaplikasikan ilmu yang diperoleh didalam perkuliahan.

E. Metode Pengumpulan Data

Metode dalam penulisan ini adalah disusun dengan metode

deskriptif yang menggambarkan Asuhan

KeperawatanKritispadakliendenganStroke Non Hemoragik yang

disajikan dalam bentuk narasi.

Dalam menyusun laporan kasus ini digunakan teknik pengumpulan

data sebagai berikut :

1. Wawancara/Interview/Anamnesa

Penulis melakukan tanyajawablangsungdenganpenderita, keluarga,

dokter, perawatataupetugaskesehatan lain yang

bertujuanuntukmendapatkaninfromasitentangidentitas, keluhan dan

riwayat penyakit klien.

2. Observasi

Penulis melakukan pengamatanlangsungterhadap klien

selamamelakukanasuhankeperawatan.

3. Pemeriksaan Fisik
 7

Penulis melakukanpemeriksaanB1-B6kepada klien Stroke Non

Hemoragik yaitudenganInspeksi, Auskultasi, Palpasi, danPerkusi.

4. Sumber buku

Buku-buku yang berhubungan dengan asuhan keperawatan

kritispada klien Stroke.

5. Pemeriksaan Penunjang

Dimana penulis melakukan kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian asuhan keperawatan kritis dan untuk menegakan

diagnosa keperawatan.
 8

F. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan ini adalah sebagai berikut :

BAB I PENDAHULUAN

Dalam bab ini penulis menguraikan tentang isi penulisan secara

singkat, terdiri dari latar belakang masalah, ruang lingkup penulisan,

tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan.

BAB II TINJAUAN TEORITIS

Penulis membagi menjadi dua sub bagian yaitu konsep dasar

keperawatan kritis dan konsep dasar penyakit pada klien dengan

Stroke Non Hemoragik yang meliputi pengertian, anatomi fisiologi,

patofisiologi penyakit, etiologi, gejala-gejala, komplikasi,

penatalaksanaan medis, penatalaksanaan keperawatan.

BAB III TINJAUAN KASUS

Bab ini penulismembahas tentang asuhan keperawatan kritis yang

terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosakeperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan.

BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis membahas

kesenjanganantarateoridenganpelaksanaanasuhankeperawatansehing
 9

gahal-hal yang menjadimasalahdalamasuhankeperawatandapat di

ketahui. Penulis membandingkan teori yang didapat dengan praktek

nyata diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit Tk II Dr. Ak Gani

Palembang Tahun 2018, sehingga hal - hal yang menjadi hambatan

dan mendukung asuhan keperawatankritis mudah dan dapat dikenali.

BAB V PENUTUP

Pada bab ini penulis membagi menjadi dua , yaitu :

a. Kesimpulan

Menguraikan tentang beberapa kesimpulan yang didapat dari

asuhan keperawatanyang telah dilakukan untuk menjawab tujuan

khususpenulisan, berupa dukungan, bantahan terhadap teori yang

ada atau menemukan teori yang baru

a. Saran

Penulis membahas beberapa saran untuk menanggapi

kesimpulan dan merupakan pemecahan masalah yang realistik.

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar keperawatan ICU

1. Definisi

ICU adalah ruang rawat rumah sakit dengan staf dan

perlengkapan khusus ditunjukan untuk mengelola pasien dengan

penyakit, trauma atau komplikasi yang mengancam jiwa.

ICU adalah ruang dirumah sakit yang dilengkapi staf dan

peralatan khusus untuk merawat dan mengobati pasien yang terancam

jiwa oleh kegagalan/disfusi satu organ atau ganda yang masih

reversible.

2. Klasifikasi pelayanan ICU

Dalam menyelenggarakan pelayanan di rumah sakit, pelayanan

ICU di bagi beberapa klasifikasi pelayanan.

a. ICU primer

Ruang perawat intensif memberikan pelayanan kepada pasien

yang memerlukan perawatan yang ketat (high care) ICU primer

mampu melakukan resusitasi jantung paru dan memberikan

ventilasi bantuan 24-48 jam. Kekhususan yang di miliki ICU primer

adalah : ruang tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah,

ruang darurat dan rawat pasien,memiliki kebijakan atau kriteria

pasien yang masuk dan yang keluar, memiliki seseorang

anestesiologi sebagai kepala,ada dokter jaga 24 jam dengan

 11

kemampuan resusitasi jantung paru. Mampu dengan cepat

melayani pemeriksaan laboratorium tertentu. Rontgen kemudahan

diagnostik selama 24 jam dan fisioterapi.

b. ICU sekunder

Pelayanan ICU sekunder adalahyang khusus yang mampu

memberikan ventilasi bantu lebih lama, mampu melakukan bantuan

hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks.

kekhususan yang memiliki ICU sekunder adalah :

1) Ruang tersendiri berdekatan dengan kamar bedah , ruang

gawat darurat, dan ruang rawat lain

2) Memiliki kriteria pasien yang masuk keluar dan rujukan

3) Sebagai konsultan yang dapat mengulangi setiap saat bila di

perlukan

4) Memiliki seorang kepala ICU yaitu seorang dokter konsultan

intensive care atau bila tidak tersediaoleh dokter spesialis,

anestesiologi, yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan

dokter jaga yang minimal mampu melakukan resusitasi jantung

paru (bantuan hidup lanjut)

5) Memiliki tenaga keperawatan lebih dari 50% bersertifikat ICU

dan minimal berpengalaman kerja di unit penyakit dalam dan

bedah selama 3 tahun.

 12

6) Kemampuan memberikan bantuan ventilasi mekanisme

beberapa lama dan dalam batas tertentu melakukan

pemantauan intensive dan usaha-usaha penunjang hidup

7) Mampu dengan cepat melayanai pemeriksaan laboratorium

tertentu, rontgen kemudahan diagnostik selama 24 jam dan

fisioterapi

c. ICU tersier

Merupakan rujukan tertinggi untuk ICU, memberikan pelayanan

tinggi termasuk dukungan atau bantuan hidup multi sistem yang

kompleks dalam jangka waktu yang tak terbatas ICU ini melakukan

ventilasi mekanisme pelayanan dukungan renal elstrakorposal dan

pemantauan kardiovaskuler invasif dalam jangka waktu yang

terbatas dan mempunyai dukungan pelayanan penunjang medik.

Semua pasien yang termasuk ke dalam unit harus di tunjuk untuk di

kelola oleh spesialis intensive care.

MenurutkeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia

Nomor1778/MENKES/SK/XII/2010 TENTANG

pedomanpenyelenggaraanpelayanan ICU di rumahsakit.ICU

digunakanuntukmemenuhikebutuhanpelayananobservasi,

perawatandanterapipasien-pasien yang menderitapenyakit,

cederadanpenyakit-penyakit yang mengancamnyawadengan

prognosis yang diharapkanmasih reversible (Kemenkes RI,2010).

 13

a. Jenispasien di ICU

Adapunpasien yang layak di rawat di ICU antara lain:

(Kemenkes,2011).

1. Pasien yang memerlukanintervensimedissegeraolehtim

intensive care.

2. Pasien yang memerlukanpengelolaanfungsi system organ

tubuhsecaraterkoordinasidanberkelanjutansehinggadapatdilaku

kanpengawasan yang

konstanterusmenerusdanmetodeterapititrasi.

Pasiensakitkritis yang

memerlukanpemantauankontinudantindakansegerauntukmencega

htimbulnyadekompensasifisiologis.

b. Pelayanan di ICUdiklasifikasikanmenjadi 3 yaitu.

1. Kriteriamasuk

ICU memberikanpelayananantaralainpemantauan yang

canggihdanterapi yang intensive.

a) Pasienprioritas

1(satu)Kelompokinimerupakanpasiensakitkritis, tidakstabil

yang memerlukanterapi intensive

sepertidukungan/bantuanventilasi, infus, danobat-

obatvasoakontinu, dan lain-lainya.

Contohnyapasienantaralain, pascabekardiotoraksik,

ataupasien shock septic.

 14

b) Pasienprioritas

2(dua)Pasieninimemerlukanpemantauancanggihdari ICU.

Jenis pasienberesiko,sehinggamemerlukanterapi intensive

segera. Karenanyapemantauan intensive

menggunakanmetodeseperti pulmonary arterial catheter

saranamenolong. Contohpasieniniantaralainmereka yang

menderitapenyakitdasarjantung, paru,

atauginjalakutdanberatatau yang

telahmengalamipembedahan major.

c) Pasien prioritas 3 (tiga) Pasienjenisinisakitkritis,

dantidakstabildimana status kesehatannyasebelumpenyakit

yang mendasarinya, ataupenyakitakutnya, baikmasing-

masingataukombinasinya,

sangatmengurangikemungkinankesembuhandanataumenda

patkanmanfaatdariterapi di ICU.

Contohpasieniniadalahpasiendengankeganasanmestatikdis

ertaipenyulitinfeksi, pencardial, tamponade,

dansumbatanjalannafas,

ataupasienmenderitapenyakitjantungatauparu terminal

disertaikomplikasipenyakitakutberat.

d) Pengecualian

1) Pasien yang

memenuhikriteriamasuknamunmenolakterapitunjanganhi
 15

dup yang agresifdanhanya demi “perawatan yang aman”

saja.

2) Pasiendalamkeadaan vegetative permanen.

3) Pasien yang

mengalamimatibatangotaknamunhanyakarenakepenting

an donor organ, makapasiendirawat di ICU yang

bertujuanuntukmemenuhifungsi organ

sebelumdilakukanpengembalian organ untukdonasi.

2. kriteriakeluar

Prioritaspasiendipindahkandari ICU

berdasarkanpertimbanganmedisdarikepala ICU atautim lain,

antara lain adalah:

a. penyakitataukeadaanpasien yang

sudahmembaikdancukupstabilsehinggatidakmemerlukantera

pidanpemantauan intensive lebihlanjut.

b. Secaraperkiraandanperhitunganterapiataupemantauan

intensive tidakbermanfaatatautidak memberihasil yang

berartibagipasien.

Apalagipadawaktuitupasientidakmenggunakanalatbantuventi

lasimekanik.
 16

c. Pasienataukeluargamenolakuntukdirawat di ICU

(pulangpaksa).

d. Pasienhanyamemerlukanobservasisecaraintensifsaja,

sedangkanadapasien lain yang lebihgawat yang

memerlukanterapidanobservasisecaraintensif.

Pasiendemikianperludipindahkankeruang High care unit

(HCU).

3. End of life care (perawatan terminal kehidupan)

Pasiendemikianperludisediakanruangkhususbagipasiendilakuka

nkehidupannyapasientersebutmendapatkanpelayanandalampe

menuhankebutuhandasar.

Karakteristikperawat yang bekerja di ICU

Seorangperawat yang bekerja di ICU mempunyaikarakteristik

a. Memberikanasuhankeperawatanmengacupadastandarkeper

awatan ICU dengankonsisten.

b. Menghormatisesamasejawatdantimlainnya.

c. Mengintegrasikankemampuanilmiahdanketerampilan yang

diikutinilaietikdan legal.

d. Beresponsecaraterusmenerusdenganperubahanlingkungan.

e. Menunjukankemampuanketerampilanklinis yang tinggi.

f. Menerapkanketerampilankomunikasisecaraefektif.

g. Menginterpretasikananalisasituasi yang komplek

 17

h. Mengembangkanpendidikankesehatanuntukpasiendankeluar

ga

i. Berpikirkritis

j. Mengembangkanpengetahuandanpenelitian.

k. Inovatif

B. Konsep dasar penyakit

1. Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat

gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang

berlangsung lama yang menyebabkan kematian tanpa adanya

penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin A, 2012).

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,

progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal, atau global, yang

berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,

dan semata-mata disebabkan oleh gangguan darah otak non

traumatic (kapita selekta kedokteran jilid II).

Stroke Non Hemoragik ialah penyakityang disebabkan oleh

adanya penyumbatan akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan

karena trombosis (pengumpulan darah yang menyebabkan sumbatan

di pembuluh darah) atau embolik (pecahnya gumpalan darah/benda

asing yang ada didalam pembuluh darah sehingga dapat menyumbat

 18

pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak. (Joyce and Jane.

2014.

Jadi dapat disimpulkan stroke adalah kerusakan jaringan otak

atau perubahan neurologi yang disebabkan oleh berkurangnya atau

terhentinya suplay darah secara tiba-tiba ke otak yang berlangsung

lama hingga dapat menyebabkan kematian.

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi otak

Gambar 2.1 Anatomi Otak sistem syaraf pusat

b. Fisiologi

Bagian-Bagian Otak

Otak melaksanakan semua fungsi yang disadari. Otak

bertanggung jawab terhadap pengalaman-pengalaman berbagai

macam sensasi atau rangsangan terhadap kemampuan manusia

untuk melakukan gerakan-gerakan yang menuruti kemauan

(disadari), dan kemampuan untuk melaksanakan berbagai macam

 19

proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional,

intelegensia, berkomunikasi, sifat atau kepribadian dan ramalan.

1) Otak besar (serebrum) Otak besar merupakan bagian terbesar dan

terdepan dari otak manusia. Otak besar mempunyai fungsi dalam

mengatur semua aktivitas mental, yang berkaitan dengan

kepandaian (intelegensia), ingatan (memori), kesadaran, dan

pertimbangan. Otak besar terdiri atas Lobus Oksipitalis sebagai

pusat penglihatan, Lobus Temporalis yang berfungsi sebagai pusat

pendengaran, dan Lobus Frontalis yang berfungsi sebagai pusat

kepribadian dan pusat komunikasi.

2) Otak kecil (sereblum) mempunyai fungsi utama dalam koordinasi

terhadap otot dan tonus otot, keseimbangan dan posisi tubuh. Bila

ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan

sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. Otak kecil juga

berfungsi mengkoordinasikan gerakan yang halus dan luwes.

3) Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak

tengah berfungsi penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi

posisi atau kedudukan tubuh.

4) Otak depan (diensefalon) Otak depan terdiri atas dua bagian, yaitu

thalamus yang berfungsi menerima semua rangsang dari reseptor

kecuali bau, dan hipothalamus yag berfungsi dalam pengaturan

suhu, pengaturan nutrien, penjagaan agar tetap bangun, dan

penumbuhan sikap agresif.

 20

5) Jembatan varol (pons varoli) Jembatan varol merupakan serabut

saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan.

Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum tulang

belakang.

3. Etiologi Stroke.

Menurut Amin Hardhi (2015), Stroke dibagi menjadi dua jenis

yaitu diantaranya : Stroke Hemoragik.

Stroke Non Hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang

menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan

terhenti. 80% stroke adalah stroke non hemoragik.

Stroke Non Hemoragik ini terbagi menjadi 3 jenis, yaitu :

a. Stroke Trombotik : ialah proses terbentuknya thrombus yang

membuat penggumpalan.

b. Stroke Embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

c. Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh

bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

Sedangkan menurut (Muttaqin Arif, 2012), beberapa faktor

penyebab stroke antara lain:

a. Umur

b. Hipertensi, merupkan faktor resiko utama

c. Merokok

d. Konsumsi Alkohol
 21

e. Penyakit kardiovaskuler

f. Kolesterol tinggi

g. Diabetes

h. Kontrasepsi oral

i. Penyalahgunaan obat khusus (kokain)

Jadi, dapat disimpulkan bahwa penyakit stroke disebabkan karena

faktor seperti usia, jenis kelamin, diabetes militus, keturunan, merokok

dan pola hidup yang tidak sehat dll. yang menyebabkan terhentinya

aliran darah sebagian atau seluruh ke otak.

 22

4. Patofisiologi

Menurut long (2012), otak sangat bergantung pada oksigen dan

tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi anoksiaseperti halnya

yang terjadi pada CVA, metabolisme di otak segera mengalami

perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam

3 sampai 10 menit. Tiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi

otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia. Hipoksia menyebabkan

iskemik otak dalam waktu lama menyebabkan sel mati permanen dan

berakibat terjadi infark otak yang disertai dengan edema otak karena

pada daerah yang di aliri darah terjadi penurunan perfusi dan oksigen,

serta peningkatan karbon dioksida dan asam laktat.

5. Manifestasi klinis

Menurut Margareth TH, Rendi Clevo (2012)gejala utama pada

StrokeNon Hemoragik adalah timbulnya deficit neurologist secara

mendadak/subakut, didahului gejala prodormal, terjadinya pada waktu

istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun,

kecuali bila embolis cukup besar, biasanya terjadi pada usia > 50

tahun.

yang mungkin muncul pada klien dengan stroke ialah :

 23

a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah yang timbul

secara mendadak.

b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan

c. Penurunan kesadaran

d. Sulit bicara

e. Gangguan penglihatan

f. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala.

Sedangkan Manifestasi klinis Stroke menurut nugroho, dkk

(2016) adalah :

a. Kehilangan atau menurunya kemampuan motorik.

b. kehilangan kemampuan komunikasi

c. gangguan persepsi

d. kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

e. disfungsi :12 syaraf kranial, kemampuan sensorik, refleks

otot,kandung kemih

6. Komplikasi

Menurut Putri BT, dkk (2016) pada penderita strokedapat

mengalami berbagai macam komplikasi diantaranya :

a. Penurunan aliran darah serebral

b. Hipoksia serebral

c. Embolisme serebral

d. Pneumonia aspirasi

e. ISK, Inkontinensia
 24

f. Abrasi kornea

g. Dekubitus

h. Encephalitis

i. CHF

j. Disritmia, hidrosefalus, vasospasme

Menurut Pudiastuti (2011) pada pasien stroke yang berbaring

lama dapat terjadi masalah fisik dan emosional diantaranya:

a. Bekuan darah (Trombosis)

b. Dekubitus

c. Pneumonia

d. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)

e. Depresi dan kecemasan

Jadi, dapat disimpulkan bahwa, ada banyak sekali komplikasi dari

penyakit stroke diantaranya, bekuan darah, penurunan aliran darah,,

dekubitus, pneumonia, hipoksia serebral, dan penurunan darah

serebral dll.

7. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls

listrik dalam jaringan otak.

b. Pemeriksaan laboratorium
 25

1) Lumbal fungsi:pemeriksaan likuor merah biasanya di jumpai

pada pendarahan yang masif sedangkan pendarahan yang

kecil biasanya warna likuor masih normal.

2) Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia gula darah dapat mencapai 250mg di dalam

serum kemudian berangsur-angsur turun kembali.

3) Pemeriksaan darah lengkap untuk mencari kelainan pada

darah itu sendiri. (Mutaqqin,2012)

8. Penatalaksanaan Medis

Menurut (Muttaqin, 2012; sudoyo, 2012; arif mansjoer

2011)Penatalaksanaan medis dan keperawatan pada penyakit stroke

adalah

a. Airway

Lidah merupakan penyebab utama tertutupnya jalan nafas pada

pasien stroke. Pada klien yang tidak sadar, lidah akan kehilangan

kekuatan ototnya sehingga akan terjatuh kebelakang rongga mulut,

jika klien mengalami penurunan kesadaran, maka perlu di

perhatikan lebih lanjut mengenai potensi jalan nafasnya dengan

cara :
 26

1) Membuka airway dengan melakukan pemasangan guedel atau

endotrakeal tube untuk menjaga jalan nafas agar bebas dari

sumbatan.

2) menunjang ventilasi

3) Mencegah apirasi

4) Suction untuk meghisap lendir

b. Breathing

Pada pasien stroke kelemahan menelan atau batuk dengan

sempurna menyebabkan terkumpulnya cairan di paru-paru dan

menyebabkan pneumonia, timbulnya pernafasan yang sulit dan

tidak teratur maka harus dilakukan :

1) Terapi oksigen

2) Memberikan tambahan oksigen.

3) Tirah baring

4) Pemberian obat

c. Circulation

Sering kali pada pasien stroke ini terdapat gangguan irama jantung

atau gangguan tekanan darah makanya harus dilakukan:

1) Memonitor tanda vital klien

2) Berusaha memperbaiki aritmia jantung.

d. Disability

Menilai kesadaran dengan cepat apakah pasien sadar, hanya

respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar.

 27

ALERT :A

VERBAL :V

PAIN :P

UNRESPON :U

e. Exposure

Disini semua pakaian harus di buka. Hal ini akan sangat

membantu pemeriksaan lebih lanjut.Pada pasien di ICU biasanya

di selimuti untuk mencegah hipotermi dan mempertahankan suhu

tubuh klien agar tetap menjaga kehangatan tubuh pasien.

B. Konsep Dasar Keperawatan kritis (Asuhan keperawatan teoritis)

1. Pengkajian

a. Airway

Airway artinya mengusahakan agar jalan nafas bebas dari segala

hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing

maupun sebagai akibat strokenya sendiri.

b. Breathing

Kelemahan menelan atau batuk, melindungi jalan nafas, timbulnya

pernafasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi, aspirasi, whezing, sonor, stidor, ekpansi dinding dada maka

di lakukan : suction apabila klien mengalami pneumonia, dan

pemberian oksigen.

c. Circulation
 28

Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada

tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,

disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada

tahap lanjut

d. Disability

Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon

terhadap rasa nyeri atau sama sekali tidak sadar.

e. Eksposure

Kontrol lingkungan penderita harus dibuka seluruh pakaiannya dan

tetap mempertahankan kehangatan tubuh klien pada saat klien

berada di ICU.

Menurut Rendy dan Margareth (2012); Bruner 2012 pengkajian

merupakanpemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan,

dan keperawatan pasien dengan baik mental, sosial dan lingkungan.

a. Indetitas Diri Klien

1) Pasien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, no.

RM, alamat.

2) Penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama,

pendidikan, pekerjaan dan alamat.

b. Riwayat kesehatan
 29

1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan

pengkajian). Biasanya di dapatkan kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi.

2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita

pasien saat masuk rumah sakit).

3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau

penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien).

4) Riwayat kesehatan keluarga (adalah riwayat penyakit yang

sama diderita oleh anggota lain atau riwayat penyakit lain baik

bersifat genetis maupun tidak).

5) Riwayat psikososial : stroke memang suatu penyakit yang

sangat mahal. Sehingga faktor biaya pengobatan dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien.

c. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : mengalami penurunan kesadaran, suara

bicara kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara tanda-tanda vital meningkat.

2) Pemeriksaan integumen : Kulit klien jika kekurangan O2 kulit

akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan jelek. Selain itu perlu juga di kaji tanda-tanda dekubitus

terutama pada daerah yang menonjol karna klien CVA bledding

harus bedrest 2-3 minggu.

 30

3) Pemeriksaan leher dan kepala : Kepala berbentuk

normochepali, wajah umumnya tidak simetris yaitu mencong ke

salah satu sisi Leher kaku kuduk jarang terjadi

4) pemeriksaan dada : pada pernafasan kadang di dapat suara

nafas terdengar ronchi wheezing atau suara nafas tambahan

5) Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan 5 indera

pengelihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan

pengecap).

6) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS

(glasgow coma scale) (reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan

tempat).

7) Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas suara, dan

jalan nafas).

8) Sistem kardiovaskuler (nilai tekanan darah, nadi dan irama,

kualitas dan frekuensi).

9) Sistem gastrointestial (nilai kemampuan menelan, nafsu

makan/minum, peristaltik dan eliminasi).

10) Sistem intergumen (nilai warna, tugor kulit, tekstur dari kulit

pasien).

11) Sistem reproduksi

12) Sistem perkemihan (nilai frekuensi dan volume).

 31

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 12-04-2018 Pukul : 14.30 wib

Tanggal Pengkajian : 14-04-2018 Pukul : 19.00 wib

1. Identitas

Identitas Klien

Nama : Ny”M” Umur : 84 th

No MR : 391396 Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah Agama : Islam

Pendidikan : Sd

Alamat : Jl. Swahyudi, Kalidoni

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny”S”

Umur : 58 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Hubungan dg klien : Anak

Alamat : Jl. Swahyudi, Kalidoni

 32

2. Alasan di rawat

Keluhan utama saat masuk RS :

Ny.S. (Anak) mengatakan klien masuk rumah sakit AK.Gani Palembang

tanggal 12 april 2018 pada pukul 14.30 dengan kondisi mengalami kelemahan

anggota gerak sebelah kiri, mendadak bicara pelo.

Keluhan utama saat dikaji (ICU) :

Ny.S (anak klien) mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran di sertai

kelemahan anggota gerak sebelah kiri

GCS : 8 E:2 M:5 v:1 Kesadaran : Sopor

Riwayat penyakit sekarang

Ny.S (anak klien) mengatakan klien pindah ke ruang ICU pada tanggal 14 april
2018 pukul 18.45 WIB kiriman dari Ruang Teratai, dengan penurunan kesadaran
sejak pukul 13.30 siang, GCS : 8, E2,M5,V1 Sopor , Ku Buruk TD 179/82 mmHg
,RR 33x/ Menit, Suhu 36⁰C, Ny.S. (anak klien) mengatakan ibunya tidak bisa
toileting dan makan sendiri spo2 98% akral teraba hangat pernafasan bebas,
klien gelisah dan di restrain, Menurut Ny.S (anak) klien sebelumnya memiliki
riwayat hipertensi sejak tahun 2012 dan sejak 4 jam sebelum masuk Rumah
Sakit klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan mendadak
bicara pelo karena sempat demam tinggi
 33

Riwayat penyakit dahulu :

Ny.S. (Anak) mengatakan klien memiliki penyakit dahulu hipertensi dan

diabetes militus sejak 2012, dan pernah dirawat di Rs Pelabuhan.

Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga :

Ny.S. (Anak) mengatakan keluarga mempunyai riwayat Hipertensi, tidak

mempunyai riwayat penyakit Diabetes Militus, Asma dan penyakit menular

lainnya.

Bagan Genogram 3.1

X X
X
 34

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien/Klien

X X
: Perempuan : Meninggal

: Menikah : Tinggal serumah

Penjelasan : Nama inisial klien Ny.M, berusia 84 tahun berjenis kelamin

perempuan, klien memiliki suami yang telah meninggal dan

memiliki 5 orang anak yang sudah menikah semua, klien tinggal

dengan anak pertama berinisial Ny.S, klien juga memiliki riwayat

hipertensi turununan dari sang ayah.

 35

Tabel pengkajian

Irama nafas : Teratur

Suara Nafas : Ronchi

RR : 33x/menit

Gerakan dada : Simetris

Sesak : Tidak

Otot bantu nafas : Tidak

Batuk : Tidak
Pernafasan
Sputum : Ya

Jalan nafas : Paten

Mayo/Gudel : Tidak

Data lain : klien terpasang o2 (NRM) 8 L/m

Spo2 : 98%

Masalah Keperawatan :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Bentuk dada : Simetris

Nadi : 98x/menit

Irama jantung : Teratur

Jejas/lesi : Tidak

Nyeri tekan : Tidak

Kardiovaskuler
Massa/benjolan : Tidak

Bunyi jantung : S1 Lup S2 Dup.

Kardiomegali : Tidak

CRT : > 3 dtk

Data lain : Tidak ada data lain

 36

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

GCS ; E : 2 V:1 M:5 Total : 8

Kesadaran : Sopor

Refleks Fisiologis : Patella

Refleks Patologis : Tidak ada

Data lain : - CT scan terdapat penyumbatan

Neurologis dan pada lobus temporalis dextra
sensori
-Tirah baring

-kelemahan pada sisi sebelah kiri

Masalah Keperawatan :

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak

 37

Kebersihan : Kotor

Urine : Jumlah: 1500 cc/hari

Warna : Bening

Bau : berbau khas

Kandung kemih

Membesar : Tidak
Perkemihan
Nyeri tekan : Tidak

Gangguan : Tidak ada

Data lain : -terpasang alat bantu kateter ( dower kateter )

sejak tgl 12 April

-Dx. Medis : Stroke Non Hemoragik

Masalah Keperawatan :

Defisit perawatan diri eliminasi

Nafsu Makan : Baik

Frekuensi : 3x/hari

Porsi Makan : Habis, Ket : klien hanya makan dan

minum dengan bentuk susu lewat NGT

Minum : 600 cc/hari Jenis : susu + air putih

Mulut dan Tenggorokan

Digestive Mulut : Kotor

Mukosa : Kering

Abdomen

Perut : Kembung

Pembesaran hepar : Tidak

Pembesaran lien : Tidak

Buang air besar : 1 x/hari, Teratur : Tidak

 38

Konsistensi BAB : Cair ( menggunakan pampers)

Bau BAB : Khas

Warna BAB : Kuning kecoklatan

Data lain :- klien terpasang cairan infus RL

dan NaCl tipe 3 jalur.

-penurunan kesadaran

-BB sebelum sakit 59 Kg

-BB saat sakit 50 Kg

Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri makan

Pergerakan sendi : Terbatas

Kekuatan Otot :

5 1

5 1

Muskuloskletal/ Kulit
Integumen Warna kulit : Kemerahan

Turgor : Elastis

Odema : Tidak ada

Data lain : kelemahan separuh badan sebelah kiri

Tirah baring

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

Psikososial Orang yang paling dekat : Ny.S (Anak klien)

mengatakan orang yang paling dekat dengan klien
adalah anak-anaknya
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
 39

Ny.S (Anak klien) mengatakan hubungan dengan

orang sekitar Baik
Perasaan klien mengenai penyakit yang dialami :
Kegiatan ibadah : tidak bisa dilakukan selama sakit
Data lain : tidak ada data lain

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

40
 41

A. ANALISA DATA

NO Diagnosa Etiologi Masalah

Keperawatan Keperawatan
1. Data Subjektif : Peningkatan tekanan Gangguan mobilitas
Pasien mengeluh sistematik fisik
sakit mengalami
kelemahan Aneuirisma
anggota gerak
sebelah kiri dan Hematoma Serebral
mendadak bicara
pelo Defisit Neorologi

DataObjektif: Gangguan Mobilitas

GCS : 8, Fisik
Td :179/82 mmHg
R: 33x/ Menit,
S :36⁰C
2
Defisit perawatan diri
Peningkatan tekanan
Data subjektif : sistematik
Ny.S. (anak klien)
mengatakan Aneuirisma
ibunya tidak bisa
toileting dan makan Hematoma Serebral
sendiri
Defisit Neorologi
Data objektif :
GCS : 8, Hemister kanan
Td :179/82 mmHg
R: 33x/ Menit, Hemiparase/plagi kiri
S :36⁰C
Defisit perawatan Diri
 42

3 Data Subjektif : Peningkatan tekanan Pola Nafas Tidak

Pasien mengeluh sistematik efektif
susah untuk
bernafas Aneuirisma

Data Objektif: Hematoma Serebral

GCS : 8,
Td :179/82 mmHg Penakanan Saluran
R: 33x/ Menit, Pernapasan
S :36⁰C
Pola Nafas Tidak Efektif

B. Daftar Masalah keperawatan

1. Gangguan Mobilitas Fisik

2. Defisit keperawatan diri
3. Pola Nafas Tidak Efektif
 43

C. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi

yang berkaitan dengan sendi kaku
2. Defisit keperawatan diri berhubungan dengan kelemahan yang
berkaitan dengan tidak mampu mengenakan pakaian/makan /ke
toiet/berhias secara mandi
3. Pola Nafas Tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas yang berkaitan dengan pernapasan

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien

dengan stroke adalah sebagai berikut:

a Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nerfus vagus atau

hilangnya refleks muntah

b Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidakmampuan menelan makanan

c Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan koordinasi dan cedera otak

d Resiko jatuh b.d ketajaman penglihatan

e Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot

f Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d pengumpulan sekret

g Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke

otak

h Kerusakan integritas kulit b.d penurunan mobilitas

 44

D. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi Keperawatan

keperawatan
Data1.Subjektif : Setelah melakukan Observasi :
1 Pasien mengeluh sakit intervensi dalam 3 1. Identifikasi
mengalami kelemahan x 24 jam mobilitas toleransi fisik
anggota gerak sebelah fisik meningkat melakukan
kiri dan mendadak bicara dengan kriteria pergerakan
pelo hasil kekuatan otot 2. Monitor kondisi
meningkat umum selama
DataObjektif: melakukan
GCS : 8, mobilisasi
Td :179/82 mmHg Teraupetik :
R: 33x/ Menit, 1. Fasilitasi
S :36⁰C melakukan
pergerakan, jika
perlu
2. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi :
1. Anjurkan
melakukan
Setelah melakukan mobilisasi dini
intervensi dalam 2. Ajarkan mobilisasi
3x24 jam defisit sederhana yang
perawatan diri harus dilakukan
meningkat dengan
kriteria hasil
kemampuan
2 ketoilet (BAB/BAK) Observasi :
Data subjektif : Meningkat. 1. Identifikasi
Ny.S. (anak klien) kebiasaan
mengatakan ibunya tidak BAK/BAB sesuai
bisa toileting dan makan usia
sendiri 2. Monitor intergritas
kulit pasien
Data objektif : Teraupetik:
GCS : 8, 1. Dukung
Td :179/82 mmHg penggunaan
R: 33x/ Menit, toilet/comode/pi
S :36⁰C spot/urinal
secara konsiten
 45

2. Bersihkan alat
bantu BAK/BAB
setelah
digunakan
Edukasi :
Setelah 1. Anjurkan
melalakukan BAK/BAB
intervensi dalam 3 secara rutin
x 24 jam pola 2. Anjurkan ke
nafas membaik kamar
dengan kriteria mandi/ toiet
hasil frekuensi jika
nafas membaik 3. perlu

Observasi :
1. identifikasi respon yang
ditunjukkan berbagai
sintuasi
3 2. Identifikasi keadaan
emosional saat ini
Data Subjektif :
Pasien mengeluh susah Teraupetik :
untuk bernafas 1. diskusikan dampak
penyakit pada konsep diri
Data Objektif: 2. diskusikan tentang
GCS : 8, pikiran, prilaku atau
Td :179/82 mmHg respon terhadap kondisi
R: 33x/ Menit,
S :36⁰C Edukasi :
1. Anjurkan mengenali
pikiran dan perasaan
tentang diri
2. anjurkan
mengidentifikasi perasaan
bersalah
 46

Rencana keperawatan

No Tang Implementasi Tan Evaluasi

gal gga
Jam l/
Jam
1. 14 1. Mengidentifikasi 14 S : Pasien mengeluh sakit
april toleransi fisik apri mengalami kelemahan
19.00 melakukan l anggota gerak sebelah kiri dan
Wib pergerakan 19.0 mendadak bicara pelo
2. Memonitor kondisi 0
umum selama Wib O : GCS : 8,
melakukan Td :179/82 mmHg
mobilisasi R: 33x/ Menit,
3. memfasilitasi S :36⁰C
melakukan
pergerakan, jika A : Masalah belum Teratasi
perlu
4. melibatkan keluarga P : Intervensi dilanjutkan
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
5. menganjurkan
melakukan
mobilisasi dini
6. mengajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan

2 S : Ny.S. (anak klien)

14 mengatakan ibunya tidak bisa
april 08.3 toileting dan makan sendiri
19.20 0
WIB wib O : GCS : 8,
1. menIdentifika Td :179/82 mmHg
si kebiasaan R: 33x/ Menit,
BAK/BAB S :36⁰C
sesuai usia
2. Memonitor
intergritas A : Masalah belum teratasi
kulit pasien
3. mendukung P : Intervensi dilanjutkan
 47

penggunaan
toilet/comode
/pispot/urinal
secara
konsiten
4. membersihka
n alat bantu
BAK/BAB
setelah
digunakan
5. menganjurka
n BAK/BAB
secara rutin

6. menanjurkan
ke kamar
mandi/ toiet
jika perlu

3 14 S:
april 1.mengidentifikasi respon 08.3 Pasien mengeluh susah
19.20 yang ditunjukkan berbagai 0 untuk bernafas
WIB sintuasi wib
2. mengidentifikasi O:
keadaan emosional saat GCS : 8,
ini Td :179/82 mmHg
R: 33x/ Menit,
3.mengdiskusikan dampak S :36⁰C
penyakit pada konsep diri
4.mengdiskusikan tentang A : masalah belum teratasi
pikiran, prilaku atau respon
terhadap kondisi P : Intervensi dilanjutkan

5.menganjurkan mengenali
pikiran dan perasaan
tentang diri
6.menganjurkan
mengidentifikasi perasaan
bersalah
 48

3. Implementasi

Implementasi menurut Tarwoto & Wartonah (2015) merupakan

tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

perawatan.Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri

(independent) dan tindakan kolaborasi.

Tindakan mandiri (independent) : aktivitas perawat yang

didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan

merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.

Tindakan kolaborasi : tindakan yang didasarkan hasil keputusan

bersama seperti dokter atau petugas kesehatan lain. Agar lebih jelas

dan akurat dalam melakukan implementasi diperlukan perencanaan

keperawatan yang spesifik dan operasional.

Bentuk implementasi keperawatan adalah sebagai berikut :

a. Bentuk perawatan, pengkajian untuk mengidentifikasi masalah baru

atau mempertahankan maslah yang ada.

b. Pengajaran/pendidikan kesehatan pada pasien untuk membantu

menambah pengetahuan tentang kesehatan.

c. Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan pasien.

d. Konsultasi atau merefer dengan tenaga professional kesehatan

lainnya sebagai bentuk perawatan holistic.

e. Bentuk penatalaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk

memecahkan masalah kesehatan.

 49

f. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.

Perencanaan yang dapat di implementasikan tergantung pada aktivitas

berikut ini :

1) Kesinambungan pengumpulan data

2) Penentuan prioritas

3) Bentuk intervensi keperawatan

4) Dokumentasi asuhan keperawatan

5) Pemberian catatan perawatan secara verbal

6) Mempertahankan rencana pengobatan

4. Evaluasi

Evaluasi adalah tahap penilaian atau evaluasi dan perbandingan

yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan

yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara berkesinambungan

dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam

mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap

perencanaan.

Format yang di gunakan adalah format SOAP .

a. Subjective (S)

Adalah perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang

dirasakan, dikeluhkan, dan dikemukan oleh klien.

b. Objective (O)
 50

Perkembangan yang biasa diamati dan diukur oleh perawat atau

tim kesehatan lainnya.

c. Analysis (A)

Penilaian dari kedua jenis data (baik subject maupun object)

apakah berkembang ke arah perbaikan atau kemunduran

d. Planning (P)

Rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil analisis

diatas yang berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila

masalah atau keadaan belum teratasi.

e. Implementation (I)

Bagaimana tindakan yang dilakukan kepada pasien

f. Evaluation (E)

Bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

g. Revised (R)

Apakah rencana tindakan keperawatan pada pasien akan di rubah

Bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan

perawat.
51