ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama : SUHARDI, S.Kep

Tempat praktek : RSKD/ Flamboyan B

Tanggal : 02 Januari 2019

I Identitas diri klien

Nama : Tn. AG Suku : Bugis

Umur : 31 tahun Pendidikan : SLTP
Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jn.Sukarno Hatta KM.15 RT.35 Lama bekerja :-

Kel. Karang Joang Tanggal masuk RS : 31 Desember 2018

Status perkawinan : Kawin Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2019

Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien dan DMK

II Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Nyeri Ulu hati dan Pusing

2. Riwayat penyakit sekarang :

Sejak hari jum’at tanggal 28 Januari 2018, badan panas, sakit kepala, mual-mual, ada muntah 2 kali, sakit
atau linu persedian berobat ke Puskesmas Karang Joang namun tidak ada perubahan, tanggal

31Desember 2018 pukul. 21.30 klien di bawa oleh keluargake IRD RSKD Balikpapan untuk berobat lebih

lanjut , hasil pemeriksaan fisik Nyeri tekan ulu hati, TTV T/D 130/80 mmHg, Nadi : 82x/I, suhu tubuh
38,40C RR : 20 x/I BB / TB = 55 Kg / 165 cm

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama, dan klien juga tidak punya riwayat penyakit
menular atau penyakit keturunan, keluarga dan orang tua klien juga tidak ada yang menderita penyakit

seperti yang dialami klien, dari riwayat keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menular dan
penyakit keturunan.
 Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki P : Pasien
: Perempuan : Pasien

/ : Meninggal ------ : Tinggal 1 rumah

Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya saat ini.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

a. Diagnosa Medis saat MRS tgl 31 Desember 2018 : DHF Gr.I Hr.III

b. Rontgen Thorax :

c. Laboratorium tanggal 18 Desember 2018 di R.HD jam 09.15 wita

1) Hb : 15,4 (14,0 – 18,0 g/dl)

2) Leukosit : 3,21 (L) (4,00 – 10.00 10^3/ul )

3) Eritrosit : 5,22 ( 4.50 – 6.20 10^6/ul )

4) Hematokrit : 42,3 ( 40,0 – 54 % )

5) Trombosit : 126 (L) (150-450 10^3/ul)

6) MCV : 81,0 ( 81,0 – 99,0 fl )

7) MCH : 28,6 ( 27.0 – 31.0 fg )

8) MCHC : 35.6 ( 33.0 – 37.0 g/L )

9) RDW-CV : 12,7 ( 11.5 – 14.5% )
10)Basofil : 0.3 ( 0 – 1% )

11)Eosinofil : 0,6 (0 – 4 %)
12)Neutrofil : 79,9 (H) ( 50 – 70% )
13)Limposit : 12,9 (L) ( 20 – 40%)
14)Monosit : 6,5 (2 – 8%)
 d. Terapi di IRD

1) IVFD RL 40 tpm
2) Paracetmaol 3x500 mg
3) Domperidon 3 x 1

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :

Pada sebelum sakit klien tidak menjaga makanan dan minumannya, klien berkerja sebagai pemborong

dan jarang minum air putih

2. Pola Nutrisi/metabolik

Program diit RS :

Selama di RS pasien hanya makan makanan yang diberikan Rumah Sakit yakni ginjal
Intake makanan :

Sebelum dirawat di RS, dirumah makan sehari 3x yakni nasi, sayur, lauk pauk dengan tidak membatasi
makanan yang dilarang sesuai dengan penyakitnya dan menghabiskan satu porsi (1500 kkal). Selama

dirawat pasien selalu menghabiskan 1 porsi makan dari RS 3x kurang lebih 1500 kkal

Intake cairan :

sebelum dirawat, dalam sehari klien minum air putih, air teh, 250 - 300 ml , untuk intake cairan klien

dibatasi maksimal 300 ml karena sudah dalam proses HD, klien sering merasa haus

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar :

Sebelum di rawat di di RS BAB rutin sehari 1x selama dirawat pasien baru bisa BAB 1x dengan

konsistensi lembek

b. Buang Air Kecil

Sebelum dirawat di RS klien BAK dalam sehari 4-5x, selama dirawat di RS BAK klien 2 -3 x, warna urin

kekuningaan, tidak bercampur dengan darah, bau khas urine amoniak, klien tidak menggunakan alat

bantu perkemihan, urine klien ditampung dalam wadah botol untuk diobservasi balance cairannya.

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

Pasien mampu melakukan makan, minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah dan ambulasi sebagaian dibantu karena kalua terlalu banyak aktivitas klien merasa lelah.

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS dan selama di RS selalu mengalami klien tidak mengalami gangguan pola tidur

6. Pola persepsual

Klien tidak mengalami gangguan pada mata, telinga, pengecap dan sensasinya
 7. Pola persepsi diri

Klien tidak merasakan cemas dengan penyakitnya dan klien menganggap bahwa ini adalah cobaan dari
Allah SWT
8. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien sebelum sakit masih berhubungan dengan istri 1 minggu 1 kali,

9. Pola Peran Hubungan
Hubungan klien dengan keluarganya baik ditandai dengan klien selalu dijaga oleh anaknya, klien aktif
berkomunikasi dengan pasien dan keluarga pasien yang berada satu kamar. Klien pernah bekerja di

swasta dan sekarang sudah pensiun.

10. Pola manajemen koping

Klien menerima dengan kondisinya sekarang, dan menerima bahwa penyakitnya sekarang dikarenakan

kurangnya menjaga kesehatan saat masih sehat dan karena factor keturunan.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam yang taat, selama di RS klien tidak menjalankan ibadah sholat

IV. Pemeriksaan Fisik

Keluhan yang dirasakan saat ini :

Badan masih terasa lemasNyeri ulu hati dan pusing Kesadaran Compos Mentis, GCS : 15 ( E4 V5 M6 ) KU :

lemah, TD : 110/70 mmHg, pernafasan : 22x/menit, nadi 68x/menit dan suhu 37.5℃ BB / TB = 55 Kg /

165 cm Kepala : bentuk mesocepal, rambut bersih berwarna hitam ikal distribusi tebal merata dan tidak ada

kelainan pada kulit kepala.

a. Penglihatan
Kebersihan cukup dan fungsi penglihatan baik, visus 6/6, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,

tidak ada nyeri, kornea jernih,dan tidak menggunakan alat bantu. Reflek cahaya : positif, pupil : isokor

b. Pendengaran

Bentuk : Simestris , kebersihan cukup posisi puncak pina : sejajar kantus mata dan tidak ada keluhan,
pemeriksaan pendengaran : baik

c. Hidung

Bentuk simetris Kebersihan cukup, tidak ada pembesaran polip, fungsi penciuman baik tidak ada darah

(mimisan)
d. Mulut
Bibir lembab, caries tidak ada, jumlah gigi lengkap dan kebersihan cukup, tidak ada gusi berdarah, tidak

ada sariawan
e. Leher
Pergerakan normal, tekanan vena jugularis tidak ada,benjolan tidak ada dan pembesaran kelenjar
thyroid tidak ada. Pemebesaran kelenjar getah bening.
 f. Dada

Thoraks : Inspeksi : Diding dada tampak simetris, tidak tarikan diding dada, ada bintik merah
Ptekie (+)
Auskultasi : Vesikuler

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor
Jantung : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Auskultasi : Irama teratur

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Jantung dalam batas normal

g. Neurologis

ada rasa sakit kepala, GCS E4M6V5, pupil isokor, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif, pasien sangat

komunikatif dibuktikan dengan selalu menjawab dengan baik semua pertanyaan dari perawat,
koordinasi ekstrimitas normal, dan nyeri persedian pada kedua kaki

h. Integumen
Warna kulit normal, lembab dan dingin, turgor kembali cepat < 2 detik, ada bintik marah pada lengan

atas kanan (ptekie (+),

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada luka bekas sayatan (operasi), tidak ada asites, tidak timbul bintik merah

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Nyeri tekan daerah ulu hati

Perkusi : Tymphani

j. Muskuloskletal

Ekstremitas Atas : Akral teraba hangat, tidak ada edema, terpasang IVFD RL 40 tts/I ditangan sebelah

kiri, nyeri otot dan persendian, tampak bintik merah pada tangan kanan (Ptekie +)
Ekstremitas bawah : Akral teraba hangat, tidak ada edema, nyeri otot dan persendian, tampak bintik
merah. 5 5

5 5

V. Program terapi

a. Advis dr. Nono Mattarungan. Sp.D tanggal 2 Januari 2019:

1. IVFD RL 40 tetes/I
2. Paracetamol 3 x 500 mg

3. Ranitidine 2 x 1 mg
4. Domperidone 3 x 1
5. Imuvit 2 x 1
VI. Hasil Pemeriksaan penunjang dan labaratorium

A. Lab tanggal 2 Januari 2019

1. Hb : 15,5 (14,0 – 18,0 g/dl)
2. Leukosit : 3,59 (L) (4,00 – 10.00 10^3/ul )

3. Eritrosit : 5,32 ( 4.50 – 6.20 10^6/ul )

4. Hematokrit : 43,3 ( 40,0 – 54 % )
5. Trombosit : 80 (L) (150-450 10^3/ul)
6. MCV : 81,6 ( 81,0 – 99,0 fl )

7. MCH : 29,1 ( 27.0 – 31.0 fg )

8. MCHC : 35.7 ( 33.0 – 37.0 g/L )

9. RDW-CV : 12,4 ( 11.5 – 14.5% )

10. Basofil : 0.8 ( 0 – 1% )

11. Eosinofil : 8,9 (H) (0 – 4 %)

12. Neutrofil : 36,6 (L) ( 50 – 70% )

13. Limposit : 49,0 (L) ( 20 – 40%)

14. Monosit : 4,5 (2 – 8%)

Balikpapan,.............................2019

Perawat

(............................................................)