PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME INTRA NATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :21 -11- 2019 Jam masuk : 15.00 wib

Ruang/kelas : Melatih. Kamar No. :
Pengkajian tanggal :21 - 11- 2019 Jam : 15.00 wib

Diagnosa Medis :G1P0A0

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. X Nama suami :Tn.y
Umur : 27 tahun Umur : 27 tahun
Suku/Bangsa : Jawa / indonesia Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sma Pendidikan :S1 karyawan swasta
Pekerjaan :Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Keledoan , sleman yogyakarta Alamat : Kledoan sleman
yogyakarta
Status perkawinan : Usia menikah pertama kali 23 tahun

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : Lupa Lamanya : 28 hari
 HPHT : 14-02-2019 Keluhan :Tidak ada

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
1 2019 39+5 Tida
k
ada

C. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam : 21- 11- 2019/ 05.00 wib
–√ teratur – tidak

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 interval : Kurang lebih 12x
lama : 24 jam
Kekuatan : kuat

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Ny. X mengatakan keluar lendir berwarna jernih
Jumlah : Ny.x mengatakan tidak tau

3. Periksa Dalam : Jam 15.00 wib

Oleh : Perawat
Hasil : vulva utera tenang, dinding vagina licin porsio tidak teraba,
pembukaan 10 cm , selaput ketuban (-) air ketuban jernih, presentasi
kepala
Effecement …………%
Ketuban : Negatif (-)
Presentasi anak : kepala
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl 21-11-2019 jam 05.00 wib
- Lama kala I : 10 Jam
- Pengobatan yang didapat : Tidak ada

b. Kala II :
- Mulai : Tgl 21- 11- 2019 Jam 15.30 wib
- Lama kala II :30 menit
- Pengobatan yang didapat : Tidak ada
- Penyulit :Tidak ada
- Cara mengatasi :Tidak ada
- Keadaan bayi : Sehat/ normal
Lahir tgl : 21-11-2019Jam 15.00 wib
Jenis Kelamin : Laki-laki
Apgar Score 1 : 7
Apgar Score 5 : 9
c. Kala III
- Mulai : Tgl 21-11-2019 Jam 15.30 wib
- TFU setinggi pusat .kontraksi uterus : Baik
- Lama Kala III :10 menit
- Cara kelahiran plaasenta : –√ spontan – tindakan
- Kotiledon : –√ lengkap – tidak
- Selaput : –√ lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan : 250 CC.
- Pengobatan yang didapat :Oksitosin

d. Kala IV :
- Keadaan Umum : Baik

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 - Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg P : 24 X/menit
N : 82 X/menit S : 37°C
- TFU : 2 jari di bawah pusat
- Kontrakssi uterus : – √baik – jelek
- Perdarahan : – √Ya – tidak Jumlah : 70 CC
- Perineum : –√ Ruptur spontan – Episiotomi
Jumlah Hecting : 3

5. Keadaan Bayi :
a. BB : 3500 gram
b. PB : 60 CM
c. Pusat: –√ Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya : tidak ada
e. Anus : –√ berlubang – tertutup
f. Suhu : 36°C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .....Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain :tidak ada
Pengobatan yang didapat Tidak ada

i. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang persalinan normal
Tipe persalinan : Spontan
Lama Persalinan :
Kala I :10 Jam
Kala II : 30 Menit
Kala III : 10
Kala IV : 2 Jam

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pengobatan yang didapat : Ny. X mengatakan belum pernah melakukan pengobafan
sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 ( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( -) Penyakit lainnya : Ny. X mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit
menular (Hepatitis, HIVAIDS), menahun ( TBC, Jantung ) ibu mengataka.

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan :3x/hari
b. Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c. Jenis makanan rumah :Nasir , sayur lauk
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( √) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan :

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : .5 kali sehari
a. Warna : Kuning
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :Tidak ada
BAB
a. Frekwensi : 2..kali
b. Warna : kuning
c. Bau : Khas
c. Konsistensi : Lembek
d. Keluhan : Tidak ada

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi :2x/hari
 Sabun : (√ ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :2.x/hari
 Waktu : ( √ ) Pagi ( ) sore (√ ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 2x/hari
 Shampo : ( √) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 8-9Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Baca doa
Keluhan : ny. X mengatakan tidak ada keluhan
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Memasak untuk suami
 Waktu bekerja : ( √) Pagi ( √ ) sore ( √) Malam
 Olah raga : ( √) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :yoga

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 Frekwensi : 2 kali seminggu
 Kegiatan waktu luang : Istirahat dan tidur
 Keluhan dalam aktifitas :Ny.x mengataka tidak ada keluhan

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , ( √ ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( √ )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Baik Kesadaran :Composmemtis
 Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi :81 x/menit
 Respirasi : 24 x/ menit Suhu : 37.2 •c
 Berat badan :64 kg Tinggi badan :158..cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( √) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea : ( √ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera : ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak ( √ ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( √) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lain – lain : Ny. X mengatakan tidak ada keluhan

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :24x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Carries ( √ ) Tidak
 Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya :Ny.x mengatakan tidak menggunakan apapun

5. Sistem Urogenital :
 BAK
- Pola rutin : 5x/hari (√ ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : 1500cc/24jam
- Warna : ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya :Tidak ada keluhan.

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√ ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lainnya :pergerakan aktif
7. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae :Hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol ( √ ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( √ ) Ya ( ) Belum

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat
E. DATA TAMBAHAN :
Tidak ada

Yogyakarta
Pemeriksa

(Veronika siska.)

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN
MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI
NERS
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :Mawar Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
21-11-2019 DS:Klien mengatakan merasa Agens cedera fisik Nyeri Akut (00132)

15.00 kesakitan

DO:

Klien tampak kesakitan

Klien tampak khawatir

TD:110/70 mmHg

Nadi : 81x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

Suhu : 37,2 °C

21-11-2019 DS: Klien mengatakan belum Kurang informasi Defisien

15.00 mengetahui tentang persalinan, dan pengetahuan

nifas (00126)

DO:

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :Mawar Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

Klien tampak bingung

Klien tampak khawatir

TD:110/70 mmHg

Nadi : 81x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

Suhu : 37,2 °C
21-11-2019 DS: Klien mengatakan takut Stressor Ansietas (00146)

15.00 menghadapi persalinan

DO:

Klien tampak khawatir

TD:110/70 mmHg

Nadi : 81x/menit

Pernafasan : 21 x/menit

Suhu : 37,2 °C

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

PRIORITAS DIAGNOSA

Nyeri Akut (00132) b.d Agens cedera fisik d.d ekspresi wajah nyeri,keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri, sikap melindungi area nyeri
Defisien pengetahuan (00126) b.d kurang informasi d.d perilaku tidak tepat, kurang pengetahuan
Ansietas (00146) b.d stressor d.d wajah tegang, gelisah

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 STASE KEPERAWATAN
MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI
YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/T

Keperawat Hasil TD

an
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen
(00132) b.d
. Agens cedera
tindakan (1400 ): nyeri
fisik d.d
keperawatan (1400 ):
ekspresi
wajah selama 1x 8 jam Observasi adanya Untuk
nyeri,keluhan
diharapkan petunjuk nonverbal mengetah
tentang
intensitas “Kontrol nyeri mengenai ui tingkat
menggunakan
standar skala
(1605)” dari level ketidaknyamanan nyeri yang Siska
nyeri, sikap 3 (kadang-kadang Lakukan dirasakan
melindungi
area nyeri menunjukkan) ke pengkajian nyeri Untuk

level 4(jarang komprehensif yang mengetah

menunjukkan) meliputi lokasi, ui nyeri

dengan kriteria karakteristik, yang

hasil: onset/durasi, dilaporkan

Mengenali frekuensi, kualitas, , ekspresi

kapan nyeri intensitas atau nyeri, dan

terjadi beratnya nyeri dan pencetus

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

Menggarbark faktor pencetus nyeri yang

an faktor Ajarkan prinsip- dirasakan

penyebab prinsip manajemen Untuk

Menggunakan nyeri menguran

tindakan Kolaborasi dengan gi nyeri

pengurangan pasien, orang yang

(nyeri) tanpa terdekat dan tim dirasakan

analgesik kesehatan untuk Untuk

mengimplementasi menguran

kan tindakan gi nyeri

penurunan nyeri yang

nonfarmakologi dirasakan

dan farmakologi

Setelah dilakukan Pemberian analgesik

tindakan (2210):

keperawatan Monitor tanda vital

selama 1x 8 jam sebelum dan Pemberian

diharapkan sesudah analgesik

“Tingkat nyeri (2210):

(2102)” dari level Untuk

3 (sedang) ke level mengetah

4 (ringan) dengan Cek adanya ui tanda-

kriteria hasil: riwayat alergi obat tanda vital

Nyeri yang klien

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

dilaporkan Untuk

Panjangnya Informasikan mengetah

episode nyeri pasien mengenai ui ada

Ekspresi nyeri obat analgesic tidaknya

wajah yang diberikan alergi obat

Kolaborasi tentang pada klien

obat, dosis, dan Agar klien

frekuensi obat mengetah

Defisien analgesic yang ui tentang

pengetahuan
diberikan analgesic
(00126) b.d
yang
kurang
2 diberikan
informasi d.d
. perilaku tidak Agar tidak

tepat, kurang Persiapan melahirkan ada

pengetahuan
Setelah dilakukan (6760): kesalahan

tindakan Identifikasi tanda- dalam

keperawatan tanda akan pemberian

selama 1x 8 jam melahirkan obat

diharapkan

“Pengetahuan: Persiapan

Melahirkan & Arahkan ibu untuk melahirkan

Persalinan mempersiapkan (6760):

(1817)” dari level putting untuk Agar klien

3 (pengetahuan menyusui mengetah

sedang) ke level 4 ui tanda-

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

(pengetahuan Informasikan pada tanda saat

banyak) dengan ibu kapan harus akan

kriteria hasil: datang ke rumah melahirka Siska

Tanda dan sakit dalam rangka n

gejala persiapan Agar saat

melahrkan persalinan bayi lahir

Teknik bisa

pernapasan Bantu orang tua langsung

yang efektif untuk memilih menyusui

Tahapan dokter untuk ke ibunya

persalinan mendapatkan Agar klien

dan pengawasan mengetah

melahirkan kesehatan anak ui kapan

Teknik yang baru lahir harus

relaksasi yang datang ke

efektif RS untuk

Kelahiran melahirka

bayi n
Perawatan
Agar klien
postpartum 6930:
Setelah dilakukan dapat
Monitor tanda-
tindakan memilih
tanda vital
keperawatan penanggu
Ajarkan pasien
selama 1x 8 jam ng jawab
perineum untuk
diharapkan untuk
mencegah infeksi
“Pengetahuan: bayinya
dan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

Kesehatan ibu ketidaknyamanan

postpartum Berikan informasi

(1818)” dari level mengenai

3 (pengetahuan perubahan mood Perawatan

sedang) ke level 4 (misalnya postpartum

(pengetahuan postpartum 6930:

banyak) dengan “blues”, Untuk

kriteria hasil: depresi,dan memantau

Perawatan psikosis), termasuk keadaan

perineum gejala yang klien

Perawatan menunjukkan Agar tidak

episiotomy evaluasi dan terjadi

Perubahan perawatan lebih infeksi

tubuh setelah lanjut pada

melahirkan Rujuk pasien ke bagian

3 Cairan konsultasi laktasi perineum

. vaginal klien

normal Agar klien

Perubahan dapat

Ansietas
pada melaporka

(00146) b.d payudara n ke

stressor d.d
perawat
wajah
tegang, apabila
gelisah
Pengurangan merasakan

kecemasan (5820): tanda yang

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

Setelah dilakukan Identifikasi pada sudah

tindakan saat terjadi diinformas Siska

keperawatan perubahan tingkat ikan

selama 1x 8 jam kecemasan Agar klien

diharapkan dapat

“Tingkat Berikan aktivitas mencari

kecemasan pengganti yang informasi

(1211)” dari level bertujuan untuk

3 (sedang) ke level mengurangi

4 (ringan) dengan kecemasan

kriteria hasil: Jelaskan semua

Perasaan prosedur termasuk

gelisah sensai yang akan

Wajah tegang dirasakan klien Pengurangan

Rasa takut selama prosedur kecemasan

yang Atur penggunaan (5820):

disampaikan obat-obatan untuk Untuk

secara lisan mengurangi mengetah

kecemasan ui enyebab

kecemasa

Agar klien

dapat

mengalihk

an

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

Nama klien : Ny.X No. Register :266009

Umur : 25 Tahun Diagnosa Medis : G1 P0A0

Ruang Rawat :melatih Alamat : Kledokan Sleman Yogyakarta

pikirannya

tentang

cemas

Agar klien

menjelask

an tentang

perasaann

ya

Untuk

kecemasa

n secara

farmakolo

gi

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta