Persalinan

Fase Persalinan Tanggal Jam Usia Kehamilan : Minggu KARTU IBU

Kala I Aktif Keadaan Ibu : Hidup/Mati
Kala II Keadaan Bayi : Hidup/Mati Puskesmas :
Bayi Lahir Berat Bayi : gram
Plasenta Lahir Jenis Kelamin : L/P Nomor Registrasi Ibu :
Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum : cc Nama Lengkap Ibu :

Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Oblique Menumbung

Presentasi
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran Nama Suami : Umur :
Tempat : Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : RT/RW :
Penolong : Keluarga Dukun Bidan dr. Spesialis dr Lainnya Tidak Ada Alamat Domisili : Kecamatan :
Cara Persalinan : Normal Vakum Forceps Sectio Secaria Propinsi :
MAK III : Injeksi Oksitosin Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Fundus Uteri Desa/ Kelurahan : Agama :
Pelayanan : IMD : < 1 Jam/ > 1 Jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Kabupaten : Tgl Register :
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Pendidikan Ibu : Tgl Menikah :
Penanganan Komplikasi : Ya/ Tidak Keterangan : Pekerjaan Suami : Jamkes :
Di Rujuk Ke : Puskesmas RB RSIA/RSB RS RS ODHA Lainnya Posyandu : Goldar :
Keadaan Tiba : Hidup/Mati Keadaan Pulang : Hidup/ Mati Nama Kader : Telp/Hp :
Alamat Bersalin : Nama Dukun :
PEMERIKSAAN NIFAS RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Hari DiRujuk Ke
Tanggal ke/ Kf Tanda Vital Pelayanan Komplikasi ** Keadaan Gravida Tanggal Periksa : Tinggi Badan :
Catat di Buku
KIA*

Penanganan Partus Tanggal HPHT : LILA :

Pulang (H/M)
Komplikasi
TD (mmHg)

Tiba (H/M)
Kebidanan Abortus Taksiran Persalinan : Status Gizi :
PKM
Suhu (◦C)

RSIA/RSB

RS ODHA
RB
Lainnya
Fe/TTD

Infeksi
Vit A*

Hidup Tgl Persalinan Sebelumnya : Buku KIA :

HDK
PPP

RS Riwayat Komplikasi Kebidanan

Penyakit Kronis dan Alergi