PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOK
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………….
Umur/ Jenis Kelamin :…………………………………….Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………..
Bukti Diri/ KTP :……………………………………………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan………………………………….
Maka saya selaku diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya secara sukarela menyatakan dengan
sesungguhnya memberikan
PERSETUJUAN TINDAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan
Nama :……………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindakan medik
dan tanpa paksaan
Mok, Tanggal Bulan Tahun
No SAKSI PETUGAS TANDA PETUGAS TANDA YANG TANDA
KESEHATAN TANGAN YANG TANGAN MEMBUAT TANGAN
MERUJUK PERNYATAAN
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOK
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( RAWAT INAP)
Nama Pasien : NO. RM/ Index
Tanggal Lahir : NO. BPJS
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk
Pendidikan : Jam
Pekerjaan : Tanggal Keluar
Alamat Lengkap : Lama Dirawat
Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 5. Dibawah Umur
6. Lainnya
Agama : 1. Katolik 2. Islam 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha
Anamnesa :
Diagnosa Masuk : Kode ICD :
Diagnosa Utama : Kode ICD
Keadaan Keluar : Cara Pembayaran :
1. Umum
1. Sembuh 4. Dirujuk ke …………..
2. BPJS
2. Belum Sembuh 5. Mati
3. JAMKESMAS/
3. Membaik
JAMKESDA
4. Lain-lain
Dokter/ Bidan Yang Merawat : Tanda Tangan :
PUSKESMAS MOK
PENGKAJIAN
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
Nama Suami :
Umur :
Alamat :
Tanggal : Jam : Ruangan : Kamar Bersalin
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Ya Puskesma ……. Pustu……. Dokter
Diagnosa Rujukan :
Pemeriksa Dokter Bidan
Nama
Tanda Tangan
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Keluhan :
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : tahun Siklus : Hari Teratur Tidak Lamanya: hari
Keluhan saat haid :
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tanggal Umur Kehamilan Jenis Penolong Anak Keadaan anak sekarang Ket
Persalinan Abortus Prematur Aterm Persalinan JK BBL Hidup Meninggal
Normal Cacat
1
2
3
4
5
6
7
8
5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
Tidak Menggunakan Menggunakan Lama Pemakaian :
6. Riwayat Kehamilan Ini
HPHT : HPL : UK :
ANC : Tidak Ya dr. SPOG dr. Umum Bidan
Frekuensi : …… kali imunisasi TT: Tidak Ya :……. kali
Keluhan Selama Hamil : ……………….
7. Riwayat Penyakit yang lalu/ Operasi/ Pengobatan
Tidak Ada Ada, Jenis penyakit :……….
Pernah di Rawat Tidak Ya, Alasan dirawat : Tahun:
Pernah di Operasi Tidak Ya, Jenis operasi : Tahun:
Masih Dalam Pengobatan Tidak Ya, Jenis obat:
8. Riwayar Alergi
Tidak Ya Alergi Obat :
Alergi makanan :
Alergi lainnya :
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Ada Ada, Jelaskan :
10. Riwayat Penyakit Ginekologi
Tidak Ada Ada, Jelaskan :
11. Kebutuhan Biologis
Pola Makan : x/hari Terakhir jam :
Pola Minum : x/hari Terakhir jam :
LEMBAR OBSERVASI IBU BERSALIN
Nama Pasien: Umur : Tahun
Tanggal Masuk: Jam:
Tanggal/ Tensi, Suhu, His DJJ Observassi Nama
Jam Nadi Petugas
U.P.F OBSTETRI
Laporan Persalinan Bangsal : Nomor :
Nama: Umur :
Keadaan ibu pasca persalinan :
Keadaan Umum :
Nadi: x/m Tekanan Darah : mmHg Suhu Badan : ºC Hb : gr/dl
Uterus :
Perdarahan : Kala III ….
Placenta : Bentuk/ ukuran :
Tali Pusat :
Kulit Ketuban :
Keadaan Anak
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Lingkar dada :
Kelainan Kongenital :
Untuk bayi yang keadaan jelek
Bayi lahir mati, sebab kelahiran mati
0 1 2 APGAR SCORE 1 Menit 5 Menit 10 Menit
Tidak Ada < 100 >100 Denyut Jantung
Tidak Ada Tak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak Ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Merah Jambu Merah Warna Kulit
ujung biru Jambu
Total
Resusitasi O2 di muka mulut Menit s/d Menit sesudah lahir
Pompa Udara berulang Menit s/d Menit sesudah lahir
Intubasi intra tracheal Menit s/d Menit sesudah lahir
Ikhtisar Persalinan
KK pecah tanggal : Jam : Lahir Tanggal: Jam:
Macam Persalinan :
Indikasi :
Lama Persalinan:
Lain- lain :
Dokter Jaga Bidan Jaga Penolong Persalinan
(……………..) (…………….) (……………...)
CATATAN MASA NIFAS
Nama Pasien : Umur :
Tanggal Masuk : Jam :
Tanggal Partus : Jam :
Tanggal/ Jam Catatan/ Hasil Observasi: Paraf Petugas
SOAP PERAWATAN BAYI
Nama Bayi : No RM :
Tanggal Lahir :
Tanggal/ Jam Catatan Observasi Bayi Paraf Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOK
PUSKESMAS RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP KAMAR BERSALIN
MOK Nama Pasien : Umur:
Jenis Kelamin : Kelas Rawat:
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar
Riwayat Penyakit : Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Imaging :
DIAGNOSA :
Terapi Yang Diberikan :
Cara Pulang: Kondisi Saat Pulang :
1. Ijin Dokter 1. Sembuh
2. Pindah Rumah Sakit 2. Perbaikan
3. Permintaan Sendiri (Pulang Paksa) 3. Dirujuk
4. 4. Meninggal
Pengobatan Lanjutan : Mok…….
1. Faskes TK.I Petugas Penanggung Jawab Pasien
2. RSUD Ben Mboi Ruteng
(…………………)
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOK
BUKT EVALUASI KESESUAIAN RENCANA TERAPI DAN RENCANA ASUHAN
Nama :
Umur :
Unit :
No Tanggal Anamnesa Diagnosa Terapi Keterangan
CAP KAKI BAYI
Nama Bayi :
Nama Orang Tua :
Tanggal Persalinan :
JK :
BB :
PB :
LD/LK :
A/S :
KANAN KIRI
Mok,………………
Penolong Persalinan
(…………………)
DAFTAR PASIEN JAMPERSAL
No Nama Alamat Tanggal Persalinan
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOK
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :
Nama :…………………………………………………………………….
Umur/ Jenis Kelamin :…………………………………….Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………..
Bukti Diri/ KTP :……………………………………………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan………………………………….
Maka saya selaku diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya secara sukarela menyatakan dengan
sesungguhnya memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan
Nama :……………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran atas dan tanpa paksaan
Mok,
No SAKSI PETUGAS TANDA PETUGAS TANDA YANG TANDA
KESEHATAN TANGAN YANG TANGAN MEMBUAT TANGAN
MERUJUK PERNYATAAN
PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
PUSKESMAS MOK
KECAMATAN KOTA KOMBA
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth…………………………..
Perihal : Rujukan Di
Ruteng
Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan lebih lanjut dan perawatan kepada :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Jamkesmas :
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik : TD : Nadi: Suhu: RR:
Pengobatan yang diberikan :
Diagnosa Sementara :
Demikian rujukan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, atas kerjasama yang baik kami sampaikan
terimakasih.
Tanggal Merujuk : Mok,
Yang Menerima Rujukan : Yang Merujuk
(………………………….) (………………….)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2020
DATA 7H2H
PUSKESMAS :
BULAN :
N NA UM GP HP H RES NO RENCAN TGL PENOL J TEM K
O MA UR A HT PL TI N A PAR ONG K PAT ET
BU RES TEMPAT TUS
MIL TI PERSAL
INAN
Mengetahui
……………,………….
Kepala Puskesmas Mok
Yang Melapor
Laurens Santus
(……………………………….)
NIP197301282001121002
DATA RIIL BUMIL
FKTP :
BULAN :
TAHUN :
NO NAMA BUMIL HPHT HPL RESTI NON ALAMAT
RESTI
Mengetahui …………,…………..
Kepala Puskesmas Mok Pengelola Program
Laurens Santus (………………)
NIP. 197301282001121002
DAFTAR RUJUKAN
NO TGL NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT GRAVID RUJUKAN DIAGNOSA NO.HP BIDAN KET
YG
MERUJUK
