PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MOK

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….
Umur/ Jenis Kelamin :…………………………………….Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………..
Bukti Diri/ KTP :……………………………………………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan………………………………….
Maka saya selaku diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya secara sukarela menyatakan dengan
sesungguhnya memberikan
PERSETUJUAN TINDAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan
Nama :……………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindakan medik
dan tanpa paksaan

Mok, Tanggal Bulan Tahun

No SAKSI PETUGAS TANDA PETUGAS TANDA YANG TANDA

KESEHATAN TANGAN YANG TANGAN MEMBUAT TANGAN
MERUJUK PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MOK

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR ( RAWAT INAP)

Nama Pasien : NO. RM/ Index

Tanggal Lahir : NO. BPJS

Jenis Kelamin : Tanggal Masuk

Pendidikan : Jam

Pekerjaan : Tanggal Keluar

Alamat Lengkap : Lama Dirawat

Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 5. Dibawah Umur

6. Lainnya
Agama : 1. Katolik 2. Islam 3. Kristen 4. Hindu 5. Budha

Anamnesa :

Diagnosa Masuk : Kode ICD :

Diagnosa Utama : Kode ICD

Keadaan Keluar : Cara Pembayaran :

1. Umum
1. Sembuh 4. Dirujuk ke …………..
2. BPJS
2. Belum Sembuh 5. Mati
3. JAMKESMAS/
3. Membaik
JAMKESDA
4. Lain-lain

Dokter/ Bidan Yang Merawat : Tanda Tangan :

 PUSKESMAS MOK

PENGKAJIAN
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Nama :
Tanggal Lahir/ Umur :
Nama Suami :
Umur :
Alamat :

Tanggal : Jam : Ruangan : Kamar Bersalin

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya

Rujukan : Ya Puskesma ……. Pustu……. Dokter

Diagnosa Rujukan :

Pemeriksa Dokter Bidan

Nama

Tanda Tangan

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Keluhan :

3. Riwayat Menstruasi
 Menarche : tahun Siklus : Hari Teratur Tidak Lamanya: hari
 Keluhan saat haid :

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Tanggal Umur Kehamilan Jenis Penolong Anak Keadaan anak sekarang Ket
Persalinan Abortus Prematur Aterm Persalinan JK BBL Hidup Meninggal
Normal Cacat
1
2
3
4
5
6
7
8
5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
Tidak Menggunakan Menggunakan Lama Pemakaian :
6. Riwayat Kehamilan Ini
 HPHT : HPL : UK :
 ANC : Tidak Ya dr. SPOG dr. Umum Bidan
 Frekuensi : …… kali imunisasi TT: Tidak Ya :……. kali
 Keluhan Selama Hamil : ……………….
7. Riwayat Penyakit yang lalu/ Operasi/ Pengobatan
Tidak Ada Ada, Jenis penyakit :……….
 Pernah di Rawat Tidak Ya, Alasan dirawat : Tahun:
 Pernah di Operasi Tidak Ya, Jenis operasi : Tahun:
 Masih Dalam Pengobatan Tidak Ya, Jenis obat:
8. Riwayar Alergi
Tidak Ya Alergi Obat :
Alergi makanan :
Alergi lainnya :
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak Ada Ada, Jelaskan :
10. Riwayat Penyakit Ginekologi
Tidak Ada Ada, Jelaskan :
11. Kebutuhan Biologis
 Pola Makan : x/hari Terakhir jam :
 Pola Minum : x/hari Terakhir jam :
 LEMBAR OBSERVASI IBU BERSALIN

Nama Pasien: Umur : Tahun

Tanggal Masuk: Jam:
Tanggal/ Tensi, Suhu, His DJJ Observassi Nama
Jam Nadi Petugas
 U.P.F OBSTETRI

Laporan Persalinan Bangsal : Nomor :

Nama: Umur :
Keadaan ibu pasca persalinan :
Keadaan Umum :
Nadi: x/m Tekanan Darah : mmHg Suhu Badan : ºC Hb : gr/dl
Uterus :
Perdarahan : Kala III ….
Placenta : Bentuk/ ukuran :
Tali Pusat :
Kulit Ketuban :

Keadaan Anak
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Lingkar dada :
Kelainan Kongenital :
Untuk bayi yang keadaan jelek
Bayi lahir mati, sebab kelahiran mati

0 1 2 APGAR SCORE 1 Menit 5 Menit 10 Menit

Tidak Ada < 100 >100 Denyut Jantung
Tidak Ada Tak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tidak Ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Merah Jambu Merah Warna Kulit
ujung biru Jambu
Total

Resusitasi O2 di muka mulut Menit s/d Menit sesudah lahir

Pompa Udara berulang Menit s/d Menit sesudah lahir
Intubasi intra tracheal Menit s/d Menit sesudah lahir

Ikhtisar Persalinan
KK pecah tanggal : Jam : Lahir Tanggal: Jam:
Macam Persalinan :
Indikasi :
Lama Persalinan:
Lain- lain :

Dokter Jaga Bidan Jaga Penolong Persalinan

(……………..) (…………….) (……………...)

 CATATAN MASA NIFAS

Nama Pasien : Umur :

Tanggal Masuk : Jam :
Tanggal Partus : Jam :
Tanggal/ Jam Catatan/ Hasil Observasi: Paraf Petugas
 SOAP PERAWATAN BAYI

Nama Bayi : No RM :

Tanggal Lahir :

Tanggal/ Jam Catatan Observasi Bayi Paraf Petugas

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MOK

PUSKESMAS RESUME MEDIS PASIEN RAWAT INAP KAMAR BERSALIN

MOK Nama Pasien : Umur:

Jenis Kelamin : Kelas Rawat:

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar

Riwayat Penyakit : Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Imaging :

DIAGNOSA :

Terapi Yang Diberikan :

Cara Pulang: Kondisi Saat Pulang :

1. Ijin Dokter 1. Sembuh
2. Pindah Rumah Sakit 2. Perbaikan
3. Permintaan Sendiri (Pulang Paksa) 3. Dirujuk
4. 4. Meninggal

Pengobatan Lanjutan : Mok…….

1. Faskes TK.I Petugas Penanggung Jawab Pasien
2. RSUD Ben Mboi Ruteng

(…………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MOK

BUKT EVALUASI KESESUAIAN RENCANA TERAPI DAN RENCANA ASUHAN

Nama :

Umur :

Unit :

No Tanggal Anamnesa Diagnosa Terapi Keterangan

 CAP KAKI BAYI

Nama Bayi :

Nama Orang Tua :

Tanggal Persalinan :

JK :

BB :

PB :

LD/LK :

A/S :

KANAN KIRI

Mok,………………

Penolong Persalinan

(…………………)
 DAFTAR PASIEN JAMPERSAL

No Nama Alamat Tanggal Persalinan

 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MOK

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….
Umur/ Jenis Kelamin :…………………………………….Tahun/Laki-laki/Perempuan
Alamat :……………………………………………………………………..
Bukti Diri/ KTP :……………………………………………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal tindakan………………………………….
Maka saya selaku diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya secara sukarela menyatakan dengan
sesungguhnya memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan
Nama :……………………………………………………………………
Umur/ Jenis Kelamin :……………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran atas dan tanpa paksaan

Mok,

No SAKSI PETUGAS TANDA PETUGAS TANDA YANG TANDA

KESEHATAN TANGAN YANG TANGAN MEMBUAT TANGAN
MERUJUK PERNYATAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

PUSKESMAS MOK

KECAMATAN KOTA KOMBA

Nomor : Kepada

Lampiran : Yth…………………………..

Perihal : Rujukan Di

Ruteng

Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan lebih lanjut dan perawatan kepada :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nomor Jamkesmas :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik : TD : Nadi: Suhu: RR:

Pengobatan yang diberikan :

Diagnosa Sementara :

Demikian rujukan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, atas kerjasama yang baik kami sampaikan
terimakasih.

Tanggal Merujuk : Mok,

Yang Menerima Rujukan : Yang Merujuk

(………………………….) (………………….)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2020

DATA 7H2H

PUSKESMAS :

BULAN :

N NA UM GP HP H RES NO RENCAN TGL PENOL J TEM K

O MA UR A HT PL TI N A PAR ONG K PAT ET
BU RES TEMPAT TUS
MIL TI PERSAL
INAN

Mengetahui
……………,………….

Kepala Puskesmas Mok

Yang Melapor

Laurens Santus
(……………………………….)

NIP197301282001121002
 DATA RIIL BUMIL

FKTP :

BULAN :

TAHUN :

NO NAMA BUMIL HPHT HPL RESTI NON ALAMAT

RESTI

Mengetahui …………,…………..

Kepala Puskesmas Mok Pengelola Program

Laurens Santus (………………)

NIP. 197301282001121002
 DAFTAR RUJUKAN

NO TGL NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT GRAVID RUJUKAN DIAGNOSA NO.HP BIDAN KET
YG
MERUJUK