KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA

MEDIKA
Dsn. Pasar Alas Rt/Rw: 03/22 Garahan-Jember
Telp: (0331) 7541-117 / 0812-3324-4466
Email : puspamedika18@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Nama Pasien: No.Rekam Medis: No Form : ................................................
Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
JenisKelamin :

PemberiInformasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan * TAN
(√
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terap
idan/atau tindakan
medis yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit
yang dapat timbul
selama dalam
perjalanan.
6 Alternatif tindakan atau
terapi bila menolak
dirujuk
7 Alasan memilih RS a. Jarak : …………………
tersebut sebagai rujukan b. Fasilitas : ………….
c. Lain-lain : …………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya...............................telah menerangkan hal-hal di

atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………….telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi ada
wali / keluargaterdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama........................................, umur ......tahun,

laki/perempuan, alamat………………………………………………………….
dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terha
saya /..............................................saya*bernama................................., tanggal lahir .........
laki-laki / perempuan*, alamat ……………………..………Saya memahami perlunya dan man
rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko y
mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai ak
dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.
……, tanggal ................ Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)