KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA MEDIKA

Dsn. Pasar Alas Rt/Rw: 03/22 Garahan-Jember

Telp: (0331) 7541-117 / 0812-3324-4466
Email : puspamedika18@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Nama Pasien: No.Rekam Medis: No Form : ......................................................
Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
JenisKelamin :
PemberiInformasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan * TANDA
(√ )
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terap
idan/atau tindakan
medis yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit
yang dapat timbul
selama dalam
perjalanan.
6 Alternatif tindakan atau
terapi bila menolak
dirujuk
7 Alasan memilih RS a. Jarak : …………………
tersebut sebagai rujukan b. Fasilitas : ………….
c. Lain-lain : …………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya...............................telah menerangkan hal-hal di

atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………….telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali / keluargaterdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama........................................, umur ......tahun,laki-

laki/perempuan, alamat………………………………………………………….
dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya
/..............................................saya*bernama................................., tanggal lahir ................ laki-
laki / perempuan*, alamat ……………………..………Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan
tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko yang mungkin
timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat
dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.
……, tanggal ................ Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)