KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PUSPA MEDIKA

Dsn. Pasar Alas Rt/Rw: 03/22 Garahan-Jember

Telp: (0331) 7541-117 / 0812-3324-4466
Email : puspamedika18@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,
Di RS/Dokter :
.........................................
.........................................

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:

Nama :

No RM :
Usia : Tahun ( L / P )

Alamat :

Hasil pemeriksaan :

Diagnosa:
Keterangan:
Terapi/obat yang sudah diberikan:

Demikian harap menjadi periksa. Terimakasih.

Jember, ....................................

Dokter Jaga UGD

( )