No RM :

Nama :
Tgl Lahir : L/P
Alergi :
INFORMED RUJUKAN

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima
TANDA
informasi/pemberi
persetujuan * (√ )

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan
medis yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat
timbul apabila rujukan
tidak dilakukan;
Dengan ini menyatakan bahwa Dokter/perawat ............………………................... Ttd
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan petugas
untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien ……………………. Ttd

....................... telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri pasien
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, pasien/ keluarga* nama ...................................................... ,

umur............laki-laki/perempuan*, alamat.................................................................................dengan
ini menyatakan setuju/ menolak* untuk dilakukan rujukan terhada bernama
.........................................................., tanggal lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat
..................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau
tidak dilaksanakan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat
dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.

Pekanbaru, ...............................20…. : Jam ...........................................

Yang menyatakan * Perawat: Dokter:

(_______________________) (______________) (_______________)