RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :

Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TANDA
persetujuan *
(√ )
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi dan/atau
tindakan medis yang diperlukan

2 Alasan dan Tujuan

dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang dapat
timbul selama dalam
perjalanan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya ............………………....................................................................... Tanda

telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk tangan
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ................................ .. tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyatakan

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................saya* bernama
.........................................................., tanggal lahir ................................ ....... , laki-laki / perempuan*, alamat :

..................................................................................................................................................... .............................................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sep erti di atas kepada saya, termasuk risiko
yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya rujukan

tersebut. Banda Aceh, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi-saksi:

( ) (_ ) ( _)

*Coret yang tidak perlu

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 068/RMHB/2020