KLINIK PRATAMA

PERMATA BUNDA
JL.BUDI MURNI NO.18 RT.005/003 KEL.CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG JAKARTA TIMUR TELP.8441595 – 8445927

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Tanggal lahir : Tanggal/Jam :

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Dokter P
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi AD
TA
persetujuan *
(
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi Apendisitis akut, apendiktomi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan Terdapat komplikasi berupa peritonitis. Tujuan untuk menghentikan infeksi
dilakukan rujukan; dan mencegah komplikasi berlanjut

3 Risiko yang dapat timbul Syok sepsis

apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan; ambulans
5 Risiko atau penyulit yang kesadaran menurun,
dapat timbul selama dalam
perjalanan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter P telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Ta
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. tan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien AD telah menerima informasi sebagaimana di atas Ta
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan tan
telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terd
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama AD , umur 55 tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat XRD dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terh
saya Anak saya* bernama DW tanggal lahir 19-02-1993 laki-laki / perempuan*, alamat XRD

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya ru
tersebut.

Tempat, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)