KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

MUHAMMADIYAH CABANG DEKET

Jl. Raya Lamongan - Gresik KM 4 Rejosari Deket
Lamongan Telp :(0322) 4675881/WA 085604082989
Email: klinikmuhammadiyahdeket@gmail.com

INFORMED CONSENT RUJUKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana rujukan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(V)
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10 Alternatif & Risiko
.
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN/ PENOLAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Thn. / Laki-laki* / Perempuan*
Alamat Rumah :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan Bersedia* / Tidak Bersedia* untuk
dilakukan Rujukan ke ,
terhadap :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : / Thn.
Jenis Kelamin : Laki-laki* / Perempuan *
Alamat Rumah :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai
dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa unsur paksaan oleh
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, ......................
Jam ........
Petugas, Pembuat Penyataan,

(...............................................) (.................................................)

Saksi

(...............................................)

*coret yang tidak perlu