UPTD PUSKESMAS ADIPALA I RM 007RJ.Rev 1.

2022
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

No. RM :

Nama Pasien : …………………………………………. L / P*) Ruang Periksa : …………………….

Tgl. Lahir/Umur : ………………………….. / …………… Th/Bl/Hr*)
Alamat : ………………………………………….

Petunjuk :
1. Coret yang tidak perlu pada tanda *)
2. Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan psien tersebut.

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi / pemberi persetujuan :
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda √ atau paraf
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan kedokteran
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif dan risiko

Pemberi Informasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
dengan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertnya dan berdiskusi.
Tanda tangan dan nama terang

Dengan ini menyetakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom sebelah kanan
dan telah memahaminya. Tanda tangan dan nama terang
PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ……………………………, umur ……… tahun, laki / perempuan *).
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………...….
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan .…………………………………………………………...
terhdap saya / ……………….. saya *) bernama ……………………………, umur ……… tahun, laki / perempuan *).
Alamat …………………………………………………………………………………………………..................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Adipala, ………………………… Jam : …………

Yang Menyatakan Saksi Keluarga Pasien Saksi Puskesmas

Tanda tangan
Nama Terang