PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

SURAT KETERANGAN MENUNGGU KELUARGA SAKIT

Nomor : 4 / 46 1 / 16.21

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : IBNU WAHID AMRI

Umur : 19 tahun

Alamat : JL. Mantenan No.12 Rt 03 Rw 08

: Kec Adipala Kab cilacap

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Benar benar harus menunggu anggota keluarganya yang sakit, yaitu :

Nama : Tasiran
Umur : 48 th
Alamat : JL. Mantenan No.12 Rt 03 Rw 08
: Kec Adipala Kab cilacap
Hubungan kekerabatan :Orang tua ( Bapak )
Diagnosa : Gastritis, Thypoid Fever

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Adipala, 27 April 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Marthalia Wijayanti

SIP.33016/53212/DU/01/499.1/0354/X/2022