PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS PANGLAYUNGAN

Jl Dinding ari raya kelurahan Panglayungan Kecamatan Cipedes
E-Mail : Puskesmaspanglayungan07@gmail.com
Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN

NOMOR : 445.4.73 / PKM-PLY / XII / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Mahyar Diana

Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Panglayungan

Menerangkan bahwa :

Nama : Tahya,SE
Nik : 3272061309720002
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 13 September 1972
Alamat : Gunung Goong No.54 Blok 3 RT 03 RW 17 Perum Bumi Resik
Panglayungan Kelurahan Panglayungan Kecamatan Cipedes
Kota Tasikmalaya.
Waktu Meninggal : 13.40 WIB
Tempat Meninggal : Rumah tempat tinggal
Status Jenazah : Belum dimakamkan
Waktu Pemeriksaan Jenazah:25 Desember 2020, Jam 13.40 WIB

Telah dinyatakan meninggal dunia dikarenakan sakit, bukan karena penyakit menular dan
bukan mengarah ke Covid -19.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pihak yang Menerima Tasikmalaya, 25 Desember 2020

Pemeriksa,

( Arie Prambadi ) (dr Hj Mahyar Diana)

Ketua RW 17
NIP. 19760417 201001 2 004