PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Jl. Muhammad Jamil Kampung Sungai Selodang
Telepon : 082390458114; Fax : …………….
Email : puskesmassungai mandau@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 445 / PKM. SM - ADM / 498

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr. Dedi Rahmayanto
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Mandau
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Milda Wati
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Muara Bungkal Rt 001 Rw 002 Kecamatan Sungai Mandau Kab.
Siak.

Istri dari : Tn. Rais

Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Muara Bungkal Rt 001 Rw 002 Kecamatan Sungai Mandau kab. Siak
Benar telah melahirkan anak Perempuan pada hari jumat 15 November 2019, pukul
17.15WIB, dengan BB : 3000 gram, PB : 49 cm di Puskesmas Sungai Mandau, Kecamatan
Sungai Mandau, Kabupaten SIAK.
Dengan diberi nama :

SUCY NEYLA PUTRI

Demikianlah surat keterangan lahir ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SAKSI 1 SAKSI 2

( RAIS ) ( Rusdiana fitri)

Sungai Mandau, 29 November 2019

Penolong

dr. Dedi Rahmayanto

NIP.198506142015041001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Jl. Muhammad Jamil Kampung Sungai Selodang
Telepon : 082390458114; Fax : …………….
Email : puskesmassungai mandau@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 445 / PKM. SM - ADM / 499

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gustina Fitra, Amd.Keb
Jabatan : Bidan Puskesmas Sungai Mandau
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Neng Dahlia
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kampung Sungai Selodang Kecamatan Sungai Mandau Kab.Siak.

Istri dari : Tn. Kaharudin

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Sungai Selodang Kecamatan Sungai Mandau Kabupaten
Siak.
Benar telah melahirkan anak laki laki pada hari Senin 25 November 2019, pukul
12.05WIB, dengan BB : 3000 gram, PB : 49 cm di Puskesmas Sungai Mandau Kecamatan
Sungai Mandau, Kabupaten SIAK.
Dengan diberi nama :

ADITYA ZAINUL MUTTAQIN

Demikianlah surat keterangan lahir ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SAKSI 1 SAKSI 2

( Kaharudin ) ( Cikun )

Mengetahui, Sungai Mandau, 29 November 2019

Dokter Puskesmas Sungai Mandau Bidan Penolong

dr. Dedi Rahmayanto Gustina Fitra, Amd.Keb

NIP.19850614 201504 1 001 NIP.19850906 201704 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MANDAU
Jl. Muhammad Jamil Kampung Sungai Selodang
Telepon : 082390458114; Fax : …………….
Email : puskesmassungai mandau@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRIRAN

No : 445 / PKM. SM - ADM / 2019/

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TITA GUSLELI, Amd.Keb
NIP : 19850829 201704 2 014
Jabatan : Bidan
Instansi : Puskesmas Sungai Mandau
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. ANISA PUTRI
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Teluk Lancang Kecamatan Sungai Mandau

Istri dari : Tn.

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Teluk Lancang Kecamatan Sungai Mandau
Benar telah melahirkan anak Perempuan pada hari Jumat, tanggal 01 November 2019,
pukul WIB, dengan BB : gram, PB : cm di Poskesdes Teluk Lancang
Kampung Teluk Lancang,Kecamatan Sungai Mandau, Kabupaten Siak.
Dengan diberi nama :

Demikianlah surat keterangan lahir ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SAKSI 1 SAKSI 2

( WARDIAH ) ( JUMIRAH )

Mengetahui, Sungai Mandau, 25 November 2019

Dokter Puskesmas Sungai Mandau Bidan Menolong

dr. MUHAMMAD AZMI SETIAWAN TITA GUSLELI, Amd.Keb

NIP.19880730 201412 1 002 NIP.19850829 201704 2 014