Surat Suratan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
lamat Jalan Trans Sulawesi KM 71 Desa Molombulahe Kec Paguyaman Kabupaten Boalemo
Email : puskesmaspaguyaman@gmail.com
SERAH TERIMA HEWAN QURBAN

Nomor : 440/ /PKM-PAG/VIII/2019
Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tamrin Kadir, SKM
Nip : 19790522 200901 1 00
Jabatan : Kepala Puskesmas Paguyaman
Dengan ini menyerahkan satu ekor Hewan Qurban ke Panitia Takmirul Mesjid
Al-Hidayah Desa Molombulahe Kecamatan Paguyaman.
Demikian hal ini kami sampaikan atas kerjasamamnya diucapkan terima kasih.
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
………………………………………… TAMRIN KADIR, SKM
NIP. 19790522 200901 1 002

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat :Jalan Trans Sulawesi KM 71 Desa Molombulahe Kec Paguyaman Kabupaten Boalemo
SURAT KETERANGAN TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN

Nomor : 800/ 1633 /PKM.Pag/VI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Karni Dai S.Kep Ns
Nip : 19790207 200312 2 007
kalibraJabatan : Kepala Tata Usaha
Menerangkan Kepada :
Nama : Sukini
NIM : 751440118128
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Judul Penelitian “ Penerapan Tekhnik Marmet untuk merangsang
pengeluaran colostrum pada ibu Post Partum di PKM
Paguyaman “
Bahwa yang bersangkutan adalah benar telah selesai melaksanakan Penelitian di
Puskesmas Paguyaman, dari tanggal 10 s.d 15 Juni 2019.
Demikian surat keterangan ibi dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Paguyaman, 18 Juni 2019

An. Kepala Puskesmas
KTU
KARNI DAI S.Kep Ns

NIP. 19790207 200312 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas
Program Puskesmas Paguyaman Tahun 2019, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu staf pada acara dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 17 Juni 2019
Waktu : Pkl. 09.00 Wita s.d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Paguyaman
Demikian Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Paguyaman, Juni 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo sebagai Laporan
2. Yth Camat Paguyaman di Molombulahe
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag /II/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Staf Puskesmas Paguyaman
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bapak/Ibu Staf/Penanggung Jawab Program pada acara dimaksud yang Insya
Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 09 Agustus 2019
terima kasih.
Paguyaman, Agustus 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
3. Arsip.
DAFTAR DOKTER PEMBUAT VISUM ET REPERTUM (VeR)
PUSKESMAS PAGUYAMAN
TAHUN 2019
NAMA KEPALA NO. HP

NAMA ALAMAT NAMA DOKTER DAN ALAMAT NO. HP
NO PUSKESMAS DAN KEPALA
PUSKESMAS PUSKESMAS EMAIL DDOKTER
ALAMT EMAIL PUSKESMAS
1 PAGUYAMAN DS. MOLOMBULAHE TAMRIN KADIR, SKM 085299578611 dr. Artini 082293777737
KEC. PAGUYAMAN Email : dr.artini@gmail.com
KAB. BOALEMO dr. Mersry Chrisniaty Pansariang 081340111832
Email : mersry.martin@gmail.com
dr. Nurshiddiq Hadyatmadja 085240161119
Email : drg.sidiq@gmail.com
dr. Pajriani 085255115583
Email : fajridokter@yahoo.co.id
Paguyaman, 22 Agustus 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ 311/PKM.Pag /II/2018

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Penetapan dan Sosialisasi Tata Nilai, Visi dan Misi
Puskesmas , maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu Staf untuk hadir pada
pertemuan dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 15 Februari 2018
terima kasih.
Paguyaman, 14 Februari 2018

Kepala Puskesmas
I WAYAN YASA SKM, M.Kes

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 005/ /PKM.Pag /VIII/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bapak/Ibu Staf/Penanggung Jawab Program pada acara dimaksud yang Insya
Hari/ Tanggal : Jumat, 09 Agustus 2019
terima kasih.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Tirta – Tilamuta Telp. 0443-211130 Fax. 0443-211000
Webside : www.boalemokab.go.id Email : dikes.boalemo@yahoo.com
Nomor : 443/ /Dinkes /VIII/2019

Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Survey Re-Akreditasi
Puskesmas Paguyaman
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Prov. Gorontalo
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan Akreditasi Puskesmas, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk dilakukan survey Re-Akreditasi di
Puskesmas Paguyaman Kecamatan Paguyaman Kabupaten Boalemo tahun 2019
(dokumen terlampir),
Demikian disampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Tilamuta, Agustus 2019

KEPALA
ALIMUDIN SKM, M.Kes

NIP. 19651001 198603 1 015
** Tembusan :
1. Yth Bupati Boalemo di Tilamuta ( sebagai laporan )
2. Yth Wakil Bupati Boalemo ditilamuta (sebagai laporan)
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 005/ /PKM.Pag /VII/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Review BHD dan Penanganan
Asfiksia, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu staf pada acara
dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Sabtu, 27 Juli 2019
Tempat : Ruang Resusitasi Puskesmas Paguyaman
terima kasih.
Paguyaman, Juli 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
Arsip.
KAMI KELUARGA BESAR PUSKESMAS PAGUYAMAN
MENGUCAPKAN TURUT BERDUKA CITA ATAS MENINGGALNYA BAPAK
DEWA KOMANG SUDEWA
KEPALA PUSKESMAS BONGO II
SEMOGA AMAL IBADAHNYA DITERIMA DISISINYA
Hal : Permohonan Pengunduran Diri
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Paguyaman
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Nama : Sukini
Nip : 19790502 200501 2 001
Jabatan : Perawat / PJ. Kesker
Alamat : Desa Sidodadi Kec. Boliyohuto Kab. Gorontalo
Dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Penanggung Jawab

Program Kesehatan Kerja dengan alasan kesehatan fisik yang tidak mendukung dan tidak
mampu memegang dua program sekaligus.
Demikian Permohonan ini saya buat atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
SUKINI
Hal : Permohonan Pindah
Kepada Yth,
Bupati Boalemo
Cq. Sekretaris Daerah
Di,
Tilamuta.
Dengan hormat,
Nama : Misna Abdurrahman Harun S.Pd
Nip : 19740524 200701 2 017
Jabatan : Staf Korwil Bid. Pendidikan Kec. Paguyaman
Alamat : Desa Sosial Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk dipindah tugaskan dari
Lingkungan Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Boalemo ke
Lingkungan Kantor Camat Paguyaman Kabupaten Boalemo dengan alasan karena
Keberadaan Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan Paguyaman sampai
dengan sekarang ini tidak ada kejelasannya.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak maka dengan ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy Terakhir
4. Foto copy KTP
Demikian Permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh restu dari Bapak dan
atasnya saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
MISNA ABDURRAHMAN HARUN S.Pd

NIP. 19740524 200701 2 017
Hal : Permohonan Lolos Butuh
Kepada Yth,
Bupati Boalemo
Cq. Sekretaris Daerah
Di,
Tilamuta.
Dengan hormat,
Nama : Misna Abdurrahman Harun S.Pd
Nip : 19740524 200701 2 017
Jabatan : Staf Korwil Bid. Pendidikan Kec. Paguyaman
Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak guna mendapatkan Lolos Butuh
untuk pindah tugas dari Lingkungan Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Boalemo ke Lingkungan Kantor Camat Paguyaman Kabupaten Boalemo
dengan alasan karena Keberadaan Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan
Paguyaman sampai dengan sekarang ini tidak ada kejelasannya.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak maka dengan ini saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy Terakhir
4. Foto copy KTP
Demikian Permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh restu dari Bapak dan
atasnya saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon
MISNA ABDURRAHMAN HARUN S.Pd

NIP. 19740524 200701 2 017
Hal : Permohonan Izin
Kepada Yth,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : SANTI KUNTE Amd.Keb
Nip : 19890705 201101 2 001
Jabatan : Bidan Koordinator
Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai
tanggal 9 s.d 11 September 2019, dengan alasan
, selama Izin saya berada di Kec. Malalayang Satu Barat, Kota Manado.
Demikian Permohonan izin ini saya buat atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Paguyaman, September 2019

Kepala Puskesmas Yang bersangkutan
Dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes RADIUS DAE, Amd.Kep

NIP. 19760805 200501 2 009
Kepada Yth,
Di
Tempat
Dengan hormat,
Nama : NENENG ZUHARA MAANGO
Nip : 19750228 199803 2 006
Jabatan : Perawat Gigi
Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 1 (satu) hari kerja terhitung tanggal 15
September 2019, dengan alasan berobat karena Sakit.
selama Izin saya berada di Limboto.
Mengetahui Paguyaman, 15 September 2019

Dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes NENENG ZUHARA MAANGO

NIP. 19760805 200501 2 009 NIP. 19750228 199803 2 006
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo
Di
Tilamuta
Dengan hormat,
Nama : dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes
Nip : 19760805 200501 2 009
Dengan ini mengajukan permohonan izin selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai
tanggal 12 s.d 14 September 2019, dengan alasan mengikuti kegiatan Simposium dan
Workshop Bandung Integrated Respiratory Care, selama Izin saya berada di
Jl. Merdeka No. 2, Bandung.

Kepala Dinas Kesehatan Yang bersangkutan
ALIMUDIN SKM, M.Kes dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes

NIP. 19651001 198603 1 015 NIP. 19760805 200501 2 009
PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN
NOMOR : 440/ /PKM-PAG/ IX /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RADIUS DAE, Amd.Kep
Nip :-
Jabatan : Perawat / PJ. Laboratorium
Mendelegasikan kepada :
Nama : HERLINA RADJIMAN Amd.Kep
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Lab
Selama menjalankan Izin agar melaksanakan pelayanan khusunya di Laboratorium, Adapun

alamat saya selama menjalankan izin yakni di Kec. Malalayang Satu Barat, Kota Manado.
(contac person 085343614560).
Demikian Pendelegasian ini saya buat untuk perlunya.

Dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes RADIUS DAE, Amd.Kep

NIP. 19760805 200501 2 009
** Tembusan :
1. Yth Herlina Radjiman Amd.Kep
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/2123/PKM.Pag /VIII/2019

Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Minlok Lintas Sektor

Kepada Yth,
Bapak Camat Paguyaman
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas Sektor
Triwulan ke III (tiga) Puskesmas Paguyaman Tahun 2019, maka dengan ini kami
mohon bantuan agar kiranya dapat menghadirkan Bapak/Ibu Lintas Sektor
sebagaimana daftar terlampir untuk hadir pada acara dimaksud yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 02 September 2019
Demikian hal ini disampaikan atas kehadiran dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes

NIP. 19760805 200501 2 009
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo di Tilamuta.
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ 1906/PKM.Pag /VII/2019

Lamp :-
Perihal : Data Pengelola ProgramKIA
Kepada Yth,
Di
Tempat
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Nomor : 441/1652/Dikes/VII/2019, tanggal 19 Juli 2019, tentang Permintaan
Data Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak, maka dengan ini kami
sampaikan data dimaksud sebagaimana terlampir.
Demikian hal ini disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.
Paguyaman, 24 Juli 20189

KEPALA PUSKESMAS
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Arsip.
DAFTAR PENGELOLA PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
PUSKESMAS PAGUYAMAN
TAHUN 2019
No Nama Penanggung Jawab Ket
1 Santi Kunte Amd.Keb Bidan Koordinator

2 Isnowati Amili Amd.Keb Bidan Desa Tangkobu
3 Anita Otoluwa Amd.Keb Bidan Desa Rejonegoro
4 Jein Gusasi Amd.Keb Bidan Desa Sosial
5 Haryati Ridwan Thaib Amd.Keb Bidan Desa Molombulahe
6 Dewi Fika Abubakar Amd.Keb Bidan Desa Kualalumpur
7 Frilia Anggelina Asiku Str. Keb Bidan Desa Wonggahu
8 Nur Imamah Amd.Keb Bidan Desa Tenilo
9 Uni Nuvita Abdjulu Amd.Keb Bidan Desa Hulawa
10 Regika Oktaviani Taha Amd.Keb Bidan Desa Balate Jaya
11 Sri Wulan Karim Amd.Keb Bidan Desa Girisa
12 Endarwati Abunio Amd.Keb Bidan Desa Karya Kurni
13 Santi Kunte Amd.Keb Program Kesehatan Ibu
14 Haryati Ridwan Thaib Amd.Keb Program Kesehatan Anak
15 Isnowati Amili Amd.Keb Program SHK
16 Fitrina Aguli Str. Keb Program KB
17 Nur Bilaleya AMG Program SDIDTK
18 Anita Otoluwa Amd.Keb Program PKPR
19 Neneng Zuhara Maango Program UKS
20 I Gede Sutama Amd.Kep Program Lansia
21 Dewi Fika Abubakar Amd.Keb Program Jampersal
22 Frillia Anggelina Asiku Str.Keb Program RTK

KEPALA PUSKESMAS
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
KECAMATAN PAGUYAMAN
Alamat :Jalan Trans Sulawesi Desa Molombulahe Kec Paguyaman
Kabupaten Boalemo
Nomor : 005/ /K. Pag /VIII/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu ……………………………..
Di
Tempat
Dengan hormat.
Menindak lanjuti surat Kepala Puskesmas Paguyaman, Nomor :440/
2123/PKM.Pag/VIII/2019, Tanggal 28 Agustus 2019 Tentang Pelaksanaan Mini
Lokakarya Lintas Sektor Triwulan III (tiga) Puskesmas Paguyaman Kecamatan
Paguyaman, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada
acara dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin,02 September 2019
Demikian Undangan ini disampaikan atas kehadiran dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Camat Paguyaman
IRWAN S. MANTU S.Pd MM

NIP. 19660529 198803 1 001
** Tembusan :
1. Arsip.
Lampiran Undangan :
DINAS JAWATAN
1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Kepala Seksi Sosial dan Kesra Kec. Paguyaman
3. Ketua TP. PKK Kecamatan Paguyaman
4. Danramil 1313-15 Paguyaman
5. Kapolsek Paguyaman
6. Kepala Kantor Peternakan Kec. Paguyaman
7. Korwil Pendidikan Kec. Paguyaman
8. Koordinator PLKB Kec. Paguyaman
9. Kepala Urusan Agama Kec. Paguyaman
10. Koord. Pendamping Desa Kec. Paguyaman
KHUSUS KEPALA DESA, KEPALA SEKOLAH

Peserta
No Nama Desa / Sekolah Koord. Ket
Desa/Kepsek
Kader
1 Tangkobu 1 1
2 Rejonegoro 1 1
3 Sosial 1 1
4 Molombulahe 1 1
5 Kualalumpur 1 1
6 Wonggahu 1 1
7 Tenilo 1 1
8 Hulawa 1 1
9 Balate Jaya 1 1
10 Girisa 1 1
11 Karya Murni 1 1
12 SMAN 1 Paguyaman 1 -
13 SMK N 1 Paguyaman 1 -
14 MA Alkhairt Paguyaman 1 -
15 SMPN 1 Paguyaman 1 -
19 MTs N 2 Boalemo 1 -
20 MTs Alkhairat Pag 1 -
21 SDN 08 Paguyaman 1 -
26 TK Dharma Wanita 1 -
27 TK Cempaka 1 -
28 TK Nusa Indah 1 -
Jumlah 28 11

KEPALA PUSKESMAS

NIP. 19760805 200501 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 005/ 2123/PKM. Pag /VIII/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan Mini Lokakarya Lintas Sektor Triwulan
III (tiga) Puskesmas Paguyaman Kecamatan Paguyaman, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada acara dimaksud yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin,02 September 2019
Demikian Undangan ini disampaikan atas kehadiran dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
dr. RAHMAWATY DAI M.Kes

NIP. 19760805 200501 2 009
** Tembusan :
1. Arsip.
KECAMATAN PAGUYAMAN
Kabupaten Boalemo
REKOMENDASI
Nomor : 800/K.Pag/ /II/2019
Nama : IRWAN S. MANTU S.Pd MM
Nip : 19660529 198803 1 001
Jabatan : Camat Paguyaman
Alamat : Ds. Molombulahe Kec. Paguyaman kab. Boalemo
Memberikan Rekomendasi kepada :
Nama : MISNA ABDURRAHMAN HARUN S.Pd
Nip : 19740524 200701 2 017
Jabatan : Staf
Sebagai Staf di Lingungan Kantor Camat Paguyaman.
Demikian rekomendasi ini dibuat atasnya disampaikan terima kasih.

Camat Paguyaman

NIP. 19660529 198803 1 001
KECMATAN PAGUYAMAN
Kabupaten Boalemo
Nomor : 005/ /K. Pag /IX/2018

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak Danramil 1304-15 Paguyaman
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas Sektor
Triwulan ke III (tiga) Puskesmas Paguyaman Tahun 2018, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu pada acara dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 12 September 2018
Tempat : Aula BPU Kecamatan Paguyaman
Demikian Undangan ini disampaikan atas kerja sama yang baik diucapkan
terima kasih.
Paguyaman, September 2018

Camat Paguyaman

NIP. 19660529 198803 1 001
** Tembusan :
2. Yth Bapak Bupati Boalemo di Tilamuta (sebagai laporan )
3. Yth Kepala Puskesmas Paguyaman di Molombulahe
4. Arsip.
KECAMATAN PAGUYAMAN
Kabupaten Boalemo
Nomor : 005/ /K. Pag /VII/2018

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas Sektor
Triwulan ke II (dua) Puskesmas Paguyaman Tahun 2018, maka dengan ini kami
pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 09 Juli 2018
Demikian Undangan ini disampaikan atas kerja sama yang baik diucapkan
terima kasih.
Catatan :
2. Kepala Desa agar mengikutsertakan Koord Kader
3. Masing – masing Peserta membawa SPT sebanyak 2 (dua) rangkap.

Camat Paguyaman

NIP. 19660529 198803 1 001
** Tembusan :
4. Yth Bapak Bupati Boalemo di Tilamuta (sebagai laporan )
5. Yth Kepala Puskesmas Paguyaman di Molombulahe
6. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/219/I/2019
Untuk Kepentingan Dinas, maka Kepala Puskesmas Paguyaman memerintahkan/menugaskan

kepada yang namanya tersebut dalam lajur dua untuk melaksanakan tugas sebagaimana tersebut pada
lajur empat surat perintah tugas ini :
Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Isnowati Amili Amd.Keb Bidan Puskesmas Bidan Desa Tangkobu

Nip. 19740831 200312 2 005
Surat Tugas ini terhitung sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perubahan dan perbaikan seperlunya.
Demikian surat perintah penugasan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya dan tembusannya disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
seperlunya.
Dikeluarkan di : Paguyaman
Pada Tanggal : 01 Februari 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo

2. Yth Kepala Desa Tangkobu
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /I/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Anita Otoluwa Amd.Keb - Bidan Koordinator

Nip. 19790207 200604 2 024 Puskesmas Paguyaman
seperlunya.
Pada Tanggal : 15 Januari 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/066/PKM.Pag/I/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Sufriyanto Haris Amd.Keb - PJ. Program TB

Nip. 19870623 200901 1 001 Puskesmas Paguyaman
seperlunya.
Pada Tanggal : Januari 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Erwin Husa - Bendahara Non Kapitasi

Nip. 19860501 201001 1 002
seperlunya.
Pada Tanggal : 01 Februari 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo ( sebagai laporan )

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /V/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 MEISTIFIANY KARIM, S.Kep Ns - PJ. PROLANIS
seperlunya.
Pada Tanggal : 10 Juni 2019
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /VI/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 MOH. RAHMAN LAMUSU A.Md.Kep - PJ. JEJARING

PUSKESMAS
seperlunya.
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /VIII/20196

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 GEBY APRILIANINGSIH ALI S.Si, Apt - PJ. FARMASI

NIP. 19900419 201902 2 005
seperlunya.
Pada Tanggal : 01 Agustus 2019
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /IX/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 NURULCHUMAIRAH ABDULLAH Amd.Farm - PJ. FARMASI

NIP. 19900419 201902 2 005
seperlunya.
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 NURULCHUMAIRAH AMBULLAH A.Md.Farm - PJ. APOTIK

NIP. 19901013 201902 2 008
seperlunya.
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :

3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT TUGAS
Nomor : 090/PKM.Pag/ /VI/2019

Jabatan
No Nama / Nip Ket
Lama Baru
1 2 3 4 5
1 Delya Hamzah Ahmad, SKM Bendahara JKN Bendahara Penerimaan

19730707 200604 2 021
seperlunya.
Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. Tirta – Tilamuta Telp. 0443-211130 Fax. 0443-211000
Webside : www.boalemokab.go.id Email : dikes.boalemo@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /Dikes/III/2019
1. Nama : Robert Pauweni SKM
2. Nip : 19750606 200501 1 016
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
4. Jabatan : Plt, Kepala Dinas
Mengatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : drg. Nurshiddiq Hadyatmaja
2. Nip : 19911021 201902 1 009
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/b
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Boalemo
b. Nomor : 15.a/813.3/BKD-Diklat/SK/II/2019
c. Tanggal : 04 Februari 2019
d. TMT : 01 Februari 2019
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 18 Maret 2019.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Paguyaman, Maret 2019
Plt. Kepala Dinas
ROBERT PAUWENI, SKM

NIP. 19750606 200501 1 016
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 440/ /PKM.Pag/III/2019
1. Nama : I Wayan Yasa SKM, M.Kes
2. Nip : 19740305 199503 1 001
3. Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas
Mengatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : dr. Mersry Chrisniaty Pansariang S.Ked
2. Nip : 19891218 201902 2 005
3. Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt I, III/b
4. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Boalemo
b. Nomor : 15.a/813.3/BKD-Diklat/SK/II/2019
c. Tanggal : 04 Februari 2019
d. TMT : 01 Februari 2019
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 18 Maret 2019.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas
NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Penarikan Kend. Dinas Roda Dua Milik Daerah
Kepada Yth
Bapak Suryadi Amd.Kep
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka melaksankan Pasal 12 ayat 3 pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 19 Tahun 2016, tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik
Daerah maka, disampaikan bahwa Kenderaan Dinas merupakan Aset Daerah yang
dipergunakan untuk kegiatan Operasional Puskesmas terkait hal tersebut diatas
diminta kepada saudara untuk segera mengembalikan Kenderaan Roda Dua Milik
Daerah tersebut ke Puskesmas Paguyaman.
Demikian hal ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Paguyaman, Januari 2019

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo di Tilamuta
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM.Pag/ /V/2019

Lamp :-
Perihal : Pemintaan Peserta
Kepada Yth
1. Kepala SDN 01 Paguyaman
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan Kualitas Lingkungan Sekolah Sehat tentang
Kesehatan bagi Tenaga Pendidik /Pengelola UKS , maka dengan ini diharapkan
kepada Bapak Kepala Sekolah agar mengirimkan peserta pada kegiatan Orientasi
PHAST Sekolah dan Pembinaan Kesehatan Olahraga bagi Tenaga Pendidik.
Yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa s.d Rabu, 26 s.d 27 Maret 2019
Waktu : Pkl 08. 00 wita s.d selesai
Tempat : Hotel Grand Amalia
Jln. Tirta Desa Modelomo Kec. Tilamuta
Kabupaten Boalemo
terima kasih.
*** Catatan
Bagi peserta diharapkan membawa SPT.

Kepala Puskesmas
NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
DISPENSASI
Nomor : 440/ /PKM.Pag/VII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Paguyaman memberikan
Dispensasi kepada :
Nama : Neneng Zuhara Maango
Nip : 19750228 199803 2 006
Jabatan : Perawat Gigi
Untuk mengikuti “ Seminar Nasional dan Pengabdian Masyarakat DPD PTGMI
Provinsi Gorontalo Tahun 2019” sejak 26 s.d 27 Juli 2019.
Demikian dispensasi ini diberikan untuk perlunya.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
DISPENSASI
Nomor : 440/ /PKM.Pag/IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Paguyaman memberikan
Dispensasi kepada :
Nama :SUKINI
Nip : 19790502 200501 2 001
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti “ Kegiatan Pelaksanaan Wisuda Politeknik Kesehatan Kemenkes
Gorontalo Tahun 2019” sejak 09 s.d 11 September 2019.
Demikian dispensasi ini diberikan untuk perlunya.

Kepala Puskesmas

NIP. 19760805 200501 2 009
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Penarikan Kend. Dinas Roda Dua Milik Daerah
Kepada Yth
Bapak Suryadi Amd.Kep
Di,
Tempat.
Dengan hormat,
Menyusul surat kami Nomor : 440/PKM.Pag/82/I/2019, tanggal 12
Januari 2019 tentang Pemberitahuan Penarikan Kenderaan Dinas Roda Dua
Milik Daerah yang belum dikembalikan maka, disampaikan bahwa Kenderaan
Dinas merupakan Aset Daerah yang dipergunakan untuk kegiatan Operasional
Puskesmas terkait hal tersebut diatas diminta kepada saudara untuk segera
mengembalikan Kenderaan Roda Dua Milik Daerah tersebut ke Puskesmas
Paguyaman.
terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM.Pag/ /II/2019

Sifat : Penting.
Lamp :-
Perihal : Permohonan Peninjauan Kembali
SK Bendahara Kapitasi dan Non Kapitasi
Kepada Yth
Bupati Boalemo
Cq. Kepala BKAD Kabupaten Boalemo
Di,
Tempat.
Dengan hormat,
Menyusul surat kami Nomor : 800/PKM-Pag/328/XII/2018, tanggal 13
Desember 2018 tentang Usulan Bendahara maka, dengan ini kami bermohon
agar dilakukan peninjauan kembali terhadap SK Bendahara Kapitasi dan Non
Kapitasi Nomor : 132 Tahun 2019, yang tidak sesuai dengan Usulan Puskesmas.
Demikian hal ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Paguyaman, Februari 2019

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 850/PKM.Pag/ /iII/2019

Sifat : Penting.
Lamp :-
Perihal : Cuti Alasan Penting
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Di,
Tilamuta
Dengan hormat,
Menyusul surat kami Nomor : 800/PKM-Pag/328/XII/2018, tanggal 13
Desember 2018 tentang Usulan Bendahara maka, dengan ini kami
bermohon agar dilakukan peninjauan kembali terhadap SK Bendahara
Kapitasi dan Non Kapitasi Nomor : 132 Tahun 2019, yang tidak sesuai dengan
Usulan Puskesmas.
Demikian hal ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 850/PKM.Pag/ /IV/2019

Sifat : Penting.
Lamp :-
Perihal : Permohonan Cuti Alasan Penting
Kepada Yth
Di,
Tilamuta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Faisal H. Abas Amd.Kes
Jabatan : Tenaga Kontrak
Unit Organisasi : Puskesmas Paguyaman
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting yakni melangsungkan
pernikahan sejak tanggal 15 s.d 27 April 2019.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Desa Suka Mulya
Kecamatan Wonosari Kabupaten Boalemo.
Demikian hal ini disampaikan atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Hormat Saya
I WAYAN YASA SKM, M.Kes FAISAL H. ABAS A.Md.Kes
NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM.Pag/ 084 /I/2019

Lamp :-
Perihal : Penanggung Jawab Program dan Laporan P2P
Kepada Yth
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Nomor : 443/103/Dikes/I/2019, tanggal 09 Januari 2019, tentang Permintaan
Nama Penanggung Jawab Program dan Laporan Bidang P2P Puskesmas, maka
dengan ini kami sampaikan data dimaksud (terlampir).
Demikian hal ini disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Arsip.
DAFTAR PROGRAM / LAPORAN
BIDANG PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PUSKESMAS PAGUYAMAN
KAB. BOALEMO PROV. GORONTALO
TAHUN 2019
NAMA PROG. DAN NAMA PENANGGUNG NO. HP /

NO ALAMAT EMAIL
PELAPORAN JAWAB / NIP WA
A SEKSI SURVEILANS DAN
IMUNISASI
1. Imunisasi Sumarsono Tamani 082311647898 sumarsonotamani1975@gmail.com
19750905 200501 1 009
2. KIPPI Hastuti Tongkobu SKM, M.PH 081243676254 hastuti_tongkodu@yahoo.co.id
19780404 200604 2 029
3. STP
4. Kematian Hastuti Tongkodu SKM, M.PH 081243676254 hastuti_tongkodu@yahoo.co.id
19780404 200604 2 029
5. Campak Hastuti Tongkodu SKM, M.PH 081243676254 hastuti_tongkodu@yahoo.co.id
19780404 200604 2 029
6. AFT Surono 085256320899 monoragil@gmail.com
B SEKSI P2M
1. ISPA Adrian Lapangi Amd.Kep 082292618623 adrianlapangi@gmail.com
2. Diare Maryanto Amd.Kep 085298955254 maryantoy479@gmail.com
3. Hepatitis Reivan Mantu Amd.Kep 085240443106 reivanmantu@gmail.com
4. Malaria Siska Dude S.Kep Ns 085256542353 siskadude5@gmail.com
19881225 201001 2 004
5. TB Sufriyanto Haris Amd.Kep 081355586115 sufriyantoharis0687@gmail.com
19870623 200901 1 001
6. Kusta Surono Amd.Kep 085256320899 monoragil@gmail.com
7. DBD Mamik Sri Rahayu 082345197484 hadisuwito48@gmail.com
19780810 200604 2 028
8. Tifoid Febriyanti Nalole Amd.Kep 082293175318 yantinalole11@gmail.com
9. Rabies Mamik Sri Rahayu 082345197484 hadisuwito48@gmail.com
19780810 200604 2 028
10. HIV/IMS Reivan Mantu Amd.Kep 085240443106 reivanmantu@gmail.com
11. Filariasis dan Surono Amd.Kep 085256320899 monoragil@gmail.com
Kecacingan
C SEKSI PTM DAN KESWA
1. PTM Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
2. Surveilans PTM Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
3. UBM Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
4. IVA/Kanker Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
5. Posbindu Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
6. GIF Sri Lestari Amd.Kep 085256664312 hadisuwito48@gmail.com
7. Keswa Meistifiani Karim S.Kep Ns 081340156833
8. IPWL Dewi Sukmawaty Antu 085256111187 dewiantu87@gmail.com
Amd.Kep
Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM.Pag/ /IV/2019

Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan tidak tersedianya Obat di luar Formularium Nasional
yang sangat dibutuhkan pada pelayanan Puskesmas Rawat Inap, maka dengan ini
disampaikan bahwa pengajuan pengadaan obat dimaksud dibelanjakan pada
anggaran JKN tahun 2019.
Adapun obat-obat yang dibutuhkan sbb :
1. Ondasetron Injeksi 2mg/ml
2. Citicolin injeksi 125mg/ml
3. Neurosanbe injeksi
4. Ranitidin injeksi 25mg/ml
5. Asam traneksamat injeksi 100mg/ml
6. Ketorolac injeksi 30mg/ml
7. Ventolinnebu 2,5mg/ml
Demikian hal ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KTU
KARNI DAI S.Kep Ns

NIP. 19790207 200312 2 007
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag /VII/2019

Lamp : 1 (satu) helai
Kepada Yth
Bapak/Ibu …………………
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini kami akan melakukan pelayanan
pengobatan Puskesmas Keliling (Pusling) di beberapa wilayah Kerja Puskesmas
yang akses pelayanannya sulit dijangkau oleh masyarakat.
dengan ketetntuan sbb :
1. Bagi peserta yang memiliki Kartu jaminan di harapkan membawa Kartu JKN
pada saat berobat.
2. Bagi pasien umum yang tidak memiliki kartu JKN akan dikenakan biaya
administrasi berdasarkan Perda yang berlaku.
Mengetahui Paguyaman, Juli 2019

Camat Paguyaman Kepala Puskesmas
IRWAN S. MANTU S.Pd MM TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19660529 198803 1 001 NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo di Tilamuta
2. Arsip.
Jadwal Kegiatan Pusling
No Hari/Tgl Petugas Kesehatan Desa Ket
1 Jumat,  dr. Pajriani Hulawa

05-07-2019  Moh. Rahman Lamusu Amd.Kep
 Nurulchumairah Abdullah Amd.Farm
 Rusten Entengo
2 Sabtu,  dr. Pajriani Balate
06-07-2019  Moh. Rahman Lamusu Amd.Kep Jaya
 Maryam Halid Amd.Farm
 Samiun Taningo
3 Senin,  dr. Pajriani Karya
07-07-2019  Sukini Murni
 Sri Mariyana Moha S.Farm
 Badri Abdul Razak
4 Rabu,  dr. Pajriani Girisa
10-07-2019  Adrian Lapangi Amd.Kep
 Sri Yulan Dumbela Amd.Farm
 Herman Jonli Ante
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag /VIII/2019

Lamp :-
Perihal : Permohonan
Kepada Yth
Di,
Tilamuta
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Peningkatan Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini kami akan melakukan pelayanan
pengobatan Puskesmas Keliling (Pusling) di beberapa wilayah Kerja Puskesmas
yang akses pelayanannya sulit dijangkau oleh masyarakat.
dengan ketetntuan sbb :
3. Bagi peserta yang memiliki Kartu jaminan di harapkan membawa Kartu JKN
pada saat berobat.
4. Bagi pasien umum yang tidak memiliki kartu JKN akan dikenakan biaya
administrasi berdasarkan Perda yang berlaku.
Mengetahui Paguyaman, Juli 2019

IRWAN S. MANTU S.Pd MM TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19660529 198803 1 001 NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
3. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo di Tilamuta
4. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag/VI/2019
Nama : Delya H. Ahmad SKM
Nip : 19730707 200604 2 021
Pangkat/gol : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bendahara Penerimaan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah salah melakukan transfer Dana Setoran PAD
sebesar Rp. 4.575.000 ( Empat juta lima ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ke rekening
01501120000002, yang seharusnya saya transfer ke rekening 01501120000001
An. RKUD Kabupaten Boalemo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.
Mengetahui Paguyaman, 19 Juni 2019

Kepala Puskesmas Yang membuat pernyataan
TAMRIN KADIR, SKM DELYA H. AHMAD SKM

NIP. 19790522 200901 1 002 NIP. 19730707 200604 2 021
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PERMOHONAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag/VI/2019
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19730707 200604 2 021
Alamat : Desa Sosial, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Dengan ini bermohon kiranya Bapak/Ibu Kepala BKAD Kabupaten Boalemo
memberikan Rekomendasi kepada Pihak BANK SULUTGO untuk memindah bukukan
dana Setoran PAD PKM Paguyaman ke Rekening 01501120000001 An. RKUD
Kabupaten Boalemo.
Demikian surat permohonan ini atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.


NIP. 19790522 200901 1 002 NIP. 19730707 200604 2 021
Nip : 19730707 200604 2 021
Pangkat/gol : Penata Muda, III/a
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah salah melakukan transfer Dana Setoran PAD
sebesar Rp. 4.575.000 ( Empat juta lima ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) ke rekening
01501120000002, yang seharusnya saya transfer ke rekening 01501120000001
An. RKUD Kabupaten Boalemo.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk seperlunya.


NIP. 19790522 200901 1 002 NIP. 19730707 200604 2 021
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM.Pag/ 360 /II/2019

Lamp :-
Perihal : Permintaan Data
Kepada Yth,
Kepala BANK BRI Unit Paguyaman
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Audit LKPD dari Tim BPK. RI, maka
dengan ini dimohonkan kepada Bank BRI Unit Paguyaman untuk dapat
menyampaikan kepada kami RC Dana Non Kapitasi Puskesmas Paguyaman
dalam bentuk Exel selang bulan Januari s.d Desember 2018.
Demikian hal ini disampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Bendahara Non Kapitasi Kepala Puskesmas
ERWIN HUSA I WAYAN YASA SKM, M.Kes

NIP. 19860501 201001 1 002 NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Kepada Yth
Kepala SD/MI ……………………..
Wilayah Puskesmas Paguyaman
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan Kesehatan Gigi dan Mulut pada Anak Usia
Sekolah Dasar maka, dengan ini kami akan mengadakan kegiatan Penjaringan dan
Sikat Gigi Massal di Sekolah Wilayah Puskesmas Paguyaman sesuai dengan
Jadwal (terlampir), diharapkan Kepala Sekolah agar menyediakan tempat untuk
pelaksanaan kegiatan dimaksud.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kab. Boalemo di Tilamuta
2. Arsip.
LAMPIRAN JADWAL PELAKSANAAN PENJARINGAN
DAN SIKAT GIGI MASSAL
TAHUN 2019
HARI/TANGGAL
NO NAMA SEKOLAH WAKTU KET
PELAKSANAAN
1 SDN 19 PAGUYAMAN RABU, 04-09-2019 08.00 S D. SELESAI
2 SDN 12 PAGUYAMAN KAMIS, 05-09-2019 08.00 S D. SELESAI
3 SDN 01 PAGUYAMAN JUMAT, 06-09-2019 08.00 S D. SELESAI
4 SDN 17 PAGUYAMAN SABTU, 07-09-2019 08.00 S D. SELESAI
5 SLB NEG. PAGUYAMAN SENIN, 09-09-2019 08.00 S D. SELESAI
6 SDN 03 PAGUYAMAN SELASA, 10-09-2019 08.00 S D. SELESAI
7 SDN 04 PAGUYAMAN RABU, 11-09-2019 08.00 S D. SELESAI
8 SDN 05 PAGUYAMAN KAMIS, 12-09-2019 08.00 S D. SELESAI
9 SDN 06 PAGUYAMAN JUMAT, 13-09-2019 08.00 S D. SELESAI
10 SDN 13 PAGUYAMAN SABTU, 14-09-2019 08.00 S D. SELESAI
11 SDN 08 PAGUYAMAN SENIN, 16-09-2019 08.00 S D. SELESAI
12 MIN I BOALEMO SELASA, 17-09-2019 08.00 S D. SELESAI
13 MIN 2 BOALEMO RABU, 18-09-2019 08.00 S D. SELESAI
14 MI FASTABIQULKHAIRAT KAMIS, 19-09-2019 08.00 S D. SELESAI
15 MI ALKHAIRAT PAG JUMAT, 20-09-2019 08.00 S D. SELESAI

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Perihal : Permintaan SK Kontrak Farmasi
Kepada Yth
Cq. Bidang Kepegawaian dan Perencanaan
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan Data Nominatif Tenaga Kontrak Farmasi
Tahun 2019 oleh BKD-Diklat, maka dengan ini kami mohon kiranya dapat
Memperoleh foto copy SK Tenaga Farmasi Triwulan Pertama, Kedua, Ketiga
Tahun 2019 pada Puskesmas berhubung SK tersebut sangat dibutuhkan pula
untuk Re-Akreditasi.

Kepala Puskesmas

NIP. 19760805 200501 2 009
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM.Pag/ /II/2019

Lamp :-
Kepada Yth
Kepala Desa ……………………………
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat kami Nomor 400/PKM.Pag/ /III/2019, tanggal 03
Maret 2019 tentang Pemberitahuan Fogging Focus (Pengasapan ) maka dengan
ini kami akan melakukan Fogging Focus Tahap 2 yang Insya Allah dilaksanakan
pada :
Hari/tanggal : Selasa, 12 Maret 2019
Waktu : Pkl. 08.00 wita
Tempat : Jalan Trans Sulawesi (dari arah Puskesmas Paguyaman
s.d Pertigaan Jalan Paguyaman Pantai.).

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM.Pag/ 093 /I/2019

Lamp :-
Perihal : Daftar Tenaga Kontrak, Abdi
Kepada Yth
Di,
Tempat
Dengan hormat,
Dengan ini dikirim daftar Tenaga Kontrak/Abdi yang belum mengikuti
Orientasi pada Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo.
Demikian atasnya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Arsip.
DAFTAR TENAGA KONTRAK / ABDI
PUSKESMAS PAGUYAMAN
TAHUN 2019
IJAZAH
NO NAMA KETERANGAN
TERAKHIR
1 Friskawati Hanapi S.Farm SI Farmasi Kontrak
2 Uni Nuvita Abdjulu Amd.Keb DIII Kebidanan Kontrak
3 Nur Imamah Amd.Keb DIII Kebidanan Kontrak
4 Ivana Valencia Abubabakar Amd.Keb DIII Kebidanan Kontrak
5 Nikma R. Otamay Amd.Keb DIII Kebidanan Abdi
6 Rahmat Potutu SMA Kontrak
7 Siti Nurmaya Thalib S.Kep Ns SI Keperawatan Abdi
8 Isnawati Liputo Amd.Kep DIII Keperawtaan Kontrak

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
IJAZAH
NO NAMA TTL KET
TERAKHIR
1 Rismawati Amd Keb Pongo, 18-12-1994 DIII Kebidanan Kontrak
2 Fitrina Aguli S.Tr Keb Pag, 06-03-1995 SI Kebidanan Abdi
3 Cindri Bakari Amd.Keb Pag, 07-09-1996 DIII Kebidanan Abdi
4 Rahayu S.Kadam A.Md.Keb Gtlo, 21-09-1996 DIII Kebidanan Abdi
5 Nikma Rahmatiya Otaya Amd.Keb Limboto, 16-03-1996 DIII Kebidanan Abdi
6 Iis Herlina Hasan Amd.Keb Pag, 07-04-1997 DIII Kebidanan Abdi
7 Sri Yolanda Daud Amd.Keb Pag, 07-01-1991 DIII Kebidanan Abdi
8 Indriyani S.Farm Sidomulyo, 26-07-1996 SI Farmasi Abdi
9 Lian S. Duengo S.Kep Ns Pag, 21-09-1992 SI Keperawatan Abdi
10 Cindri Juba SKM Pag, 06-10-1993 SI Kesmas Abdi
11 Lisawanti Y. Raden AMG Mutiara, 01-10-1992 DIII Gizi Abdi
12 Siti Nurmaya Thalib S.Kep Ns Pag, 04-03-1995 SI Keperawatan Abdi
13 Faisal H Abas Amd.Kes Batulayar, 27-06-1995 DIII Rekam Medis Abdi
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ /PKM.Pag/VII/2019
Lamp :-

Kepada Yth
Bapak /Ibu …………………
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pemantauan kunjungan Pasien yang menggunakan
fasilitas kesehatan di jejaring Puskesmas , maka dengan ini kami mohon bantuan
bapak/ibu untuk dapat memberikan data kunjungan pasien di tempat pelayanan
praktek Mandiri, sejak bulan Januari s.d Juni, dan untuk bulan berikut setiap
akhir bulan.
Demikian hal ini disampaikan atas kerjasamamnya diucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM.Pag/ 327/XII/2018

Lamp :-

Kepada Yth
Bapak Bambang Sutoyo Amd. Kep
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Peningkatan Kasus Diare di Wilayah Puskesmas
Paguyaman, maka dengan ini kami petugas Program Diare membutuhkan Data
Penderita Diare yang berkunjung di tempat pelayanan praktek Mandiri.
Demikian hal ini disampaikan atas kerjasamamnya diucapkan terima kasih.
Paguyaman, Desember 2018

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 005/PKM-PAG/ /V/2019

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Di
Tilamuta
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksaan Majelis Ta’lim yang dirangkaikan dengan
Buka Puasa Bersama Staf Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini kami mohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk hadir pada acara dimaksud yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 29 Mei 2019
Waktu : Pkl. 16.00 wita s/d selesai
Tempat : Aula PKM Paguyaman
Demikian undangan ini disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.
Paguyaman, 27 Mei 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN
NOMOR : 440/ /PKM-PAG/ V /2019

Nama : dr. PAJRIANI
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Paguyaman
Mendelegasikan Pelayanan kepada :

1. Nama : dr. ARTINI
Nip. : 19770509 201101 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/d
2. Nama : dr. MERSRY CHRISNIATY PANSARIANG S.Ked
Nip : 19891218 201902 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt I, III/b
Selama menjalankan Izin maupun Cuti bersama agar melaksanakan pelayanan didalam gedung
maupun diluar gedung sejak tanggal 27 Mei s.d 09 Juni 2019.
Adapun alamat saya selama menjalankan izin maupun cuti yakni di Makassar sengkang.
(Contact person 085289387877).

Dokter Puskesmas Paguyaman
dr. PAJRIANI
** Tembusan :
1. Yth dr. Artini di Tempat
2. Yth dr. Mersri Chrisniaty Pansariang S.Ked di Tempat
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN
NOMOR : 440/ /PKM-PAG/ VIII /2019

Nama : RISMAWATI Amd.Keb

3. Nama : dr. ARTINI
Nip. : 19770509 201101 2 001
4. Nama : dr. MERSRY CHRISNIATY PANSARIANG S.Ked
Nip : 19891218 201902 2 005
Adapun alamat saya selama menjalankan izin maupun cuti yakni di Makassar sengkang.

dr. PAJRIANI
** Tembusan :
3. Yth dr. Artini di Tempat
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN
NOMOR : 440/ /PKM-PAG/ V /2019

Nama : dr. ARTINI
Nip : 19770509 201101 2 001

Nama : dr. MERSRY CHRISNIATY PANSARIANG S.Ked
Nip : 19891218 201902 2 005
Selama menjalankan Izin maupun Cuti bersama agar melaksanakan pelayanan didalam gedung
maupun diluar gedung sejak tanggal 04 Juni s.d 14 Juni 2019.
Adapun alamat saya selama menjalankan izin maupun cuti yakni di Jogjakarta

dr. ARTINI
NIP. 19770509 201101 2 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN

Nama : RADIUS DAE, Amd.Kep
Nip :-
Jabatan : Perawat / PJ. Laboratorium
Mendelegasikan kepada :
Nama : HERLINA RADJIMAN Amd.Kep
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Lab
Selama menjalankan Izin agar melaksanakan pelayanan khusunya di Laboratorium, Adapun

alamat saya selama menjalankan izin yakni di Sungguminasa Kabupaten Gowa Sulawesi
Selatan. (contac person 081355586115).
Mengetahui Paguyaman, Agustus 2019

TAMRIN KADIR, SKM SUFRIYANTO HARIS, Amd.Kep

NIP. 19790522 200901 1 002 NIP. 19870623 200901 1 001
** Tembusan :
3. Yth Noval Gunawan Thalib Amd.Kep di Tempat
4. Arsip.

PUSKESMAS PAGUYAMAN
PENDELEGASIAN
NOMOR : 440/ /PKM-PAG/ VIII /2019
Nama : AFANDI DIKA
Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Petugas Kebersihan (CS)
Mendelegasikan tugas sebagai Petugas Kebersihan (CS) selama menjalankan Izin sejak
Tanggal 29 s.d 31 Agustus 2019 Kepada :
Nama : KUSNO UMAR
Nip : 19760608 2012 1 001
Pangkat/Gol : Juru Muda, I/a
Jabatan : Koord. Petugas Kebersihan (CS)
Demikian Pendelegasian ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Paguyaman, 28 Agustus 2019

Dr. RAHMAWATY DAI, M.Kes AFANDI DIKA

NIP. 19760805 200501 2 009
** Tembusan :
1. Yth Kusno Umar di Tempat
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Ustadz. Robianto Ibrahim, S.THi
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pelaksaan Majelis Ta’lim yang dirangkaikan dengan
Buka Puasa Bersama Staf Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini kami mohon
kesediaan Bapak untuk hadir sebagai Penceramah pada acara dimaksud yang
Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 29 Mei 2019
Waktu : Pkl. 16.00 wita s/d selesai
Tempat : Aula PKM Paguyaman
Demikian undangan ini disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala ……………………
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka Sosialisasi tentang kedisiplinan waktu kerja , maka dengan
ini kami mengundang Bapak/Ibu staf pada acara dimaksud yang Insya Allah
dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 13 Mei 2019
Demikian undangan ini atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan
terima kasih.
Paguyaman, 11 mei 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 005/PKM-PAG/ /IX/2018

Lamp :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu ……………………………….
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Majelis Ta’lim yang di rangkaikan
dengan Pisah Sambut Kepala Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini kami
pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 17 September 2018
Demikian undangan ini disampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

KTU
KARNI DAI S.Kep Ns

NIP. 19780810 201412 2 001
** Tembusan :
2. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 442/ /PKM-PAG /VII/2019

Lamp :-
Perihal : Usulan Kalibrasi Alkes Tahun 2019

Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Nomor : 442/1388/Dikes/VI/2019, tanggal 28 Juni 2019, tentang Usulan Kalibrasi
Alkes Tahun 2019, maka dengan ini kami sampaikan alat kalibrasi dimaksud sbb :
No Nama Alat Jlh Alat Ruangan
1 Spygmomanometer / Tensimeter 1 Unit Gigi dan Mulut

2 Spygmomanometer / Tensimeter 1 Unit UGD
3 Timbangan 1 Unit UGD
4 Timbangan 1 Unit Poli Umum
5 Spygmmanometer / Tensimeter 1 Unit Poli Umum
6 Microscofis 1 Unit Lab
Demikian disampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 1990522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 442/ /PKM-PAG /VII/2019

Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan Alkes Rusak

Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan optimalisasi pelayanan di Puskesmas khusunya
Pelayanan Gigi dan mulut maka dengan ini kami sampaikan alat kesehatan yang
rusak di Puskesmas yang perlu diperbaiki sbb :
No Nama Alat Jlh Alat Ruangan Ket
1 Dental Unit 1 Unit Gigi dan mulut RB

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 1990522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Jalan Trans Sulawesi KM 71 Desa Molombulahe Kec Paguyaman Kabupaten Boalemo

Nomor : 440/PKM-PAG/171/IX/2018
Lampiran :-
Kepada Yth
Bapak/Ibu………………………………
Di
Tempat
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Dinas Kesehatan Nomor : 441/589/Dikes/VII/2018,
Tanggal 03 Juli 2018, Perihal Pemberitahuan tentang Kegiatan Aksi Donor Darah
Sukarela (DDS) oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo bekerja sama dengan UTD
PMI Kabupaten dan UTD RSUD-TN di Puskesmas Paguyaman, maka bersama ini kami
mohon kerja sama dari Lintas Sektor agar dapat berpartisipasi pada kegiatan dimaksud
yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 13 September 2018
Tempat : Puskesmas Paguyaman
Demikian pemberitahuan ini disampaikan atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

IRWAN S. MANTU S.Pd MM I WAYAN YASA SKM, M,Kes

NIP. 19660529 198803 1 001 NIP. 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
3. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 400/PKM.Pag/ /VII/2019
Kepada Yth
Di,
Tilamuta
NO URAIAN BANYAKNYA KET
1 Bersama ini dikirim Daftar Lampiran 1 ( satu ) Exampl Dikirm dengan
kunjungan pasien miskin disarana strata hormat untuk
Puskesmas Paguyaman selang Januari s/d perlunya.
Desember Tahun 2018.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth
Di,
Tilamuta
1 Bersama ini dikirim Daftar Lampiran 1 ( satu ) Exampl Dikirm dengan
kunjungan pasien miskin disarana strata hormat untuk
Puskesmas Paguyaman selang Januari s/d perlunya.
Desember Tahun 2018.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth
Di,
Tilamuta
1 Bersama ini dikirim berkas Pengurusan 1 ( satu ) Exampl Dikirm dengan
KARIS/KARSU. hormat untuk
An. drg. Nurshiddiq Hadyatmaja. perlunya.
Paguyaman, Mei 2019

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS BERLIAN
Alamat : Jalan Bongo Tua Desa Permata Kec Paguyaman Kabupaten Boalemo
SURAT PENGANTAR
Nomor : 400/PKM.Berlian/ /V/2019
Kepada Yth
Kepala BKD-Diklat Kab. Boalemo
Di,
Tilamuta
1 Bersama ini dikirim berkas Pengurusan 1 ( satu ) Exampl Dikirm dengan
KARIS/KARSU. hormat untuk
An. drg. Mira Indrayani perlunya.
Paguyaman, Mei 2019

Kepala Puskesmas
JAURA ISA, SKM

Nip 19710916 199303 2 005
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /II/2019

Lampiran : 1 (satu) helai
Perihal : Usulan Bendahara Kapitasi dan Non Kapitasi
Kepada Yth
Di,
Tilamuta,
Dengan hormat.
Bersama ini kami kirimkan Usulan Bendahara Kapitasi dan Non Kapitasi
Puskesmas Paguyaman Kabupaten Boalemo Tahun 2019 ( sebagaimana
terlampir).
Demikian hal ini kami sampaikan atasnya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Yth Kepala BKAD Kabupaten Boalemo di Tilamuta.
2. Arsip.
Lampiran :
DAFTAR USULAN BENDAHARA KAPITASI DAN NON KAPITASI

PUSKESMAS PAGUYAMAN KABUPATEN BOALEMO
TAHUN 2019
NO NAMA / NIP JABATAN KET
1 Delya Hamzah Ahmad SKM Bendahara Kapitasi dan

19730707 200604 2 021 Non Kapitasi

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ 370/II/2019

Perihal : Usulan Bendahara Kapitasi dan Non Kapitasi
Kepada Yth
Bupati Boalemo
Cq. Bidang Aset Kabupaten Boalemo
Di,
Tilamuta,
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Boalemo No :
900/BPKAD-BUD/1026/XII/2018 tanggal 27 Desember 2018 tentang Usulan
Pengurus Barang Milik Daerah Tahun 2019, maka bersama ini kami kirimkan
perihal sebagaimana dimaksud (terlampir)
Demikian hal ini kami sampaikan untuk perlunya.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Yth Kepala Dinas Kesehatan KAb. Boalemo di Tilamuta
Arsip.
Lampiran :
DAFTAR USULAN BENDAHARA KAPITASI DAN NON KAPITASI

TAHUN 2019
1 Delya Hamzah Ahmad SKM Bendahara Kapitasi

19730707 200604 2 021
2 Erwin Husa Bendahara Non Kapitasi
19860501 201001 1 002

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 00
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /I/2019

Lampiran :
Perihal : Permintaan Pejabat Pengguna dan Penatausahaan BMD

Thn 2019
Kepada Yth
Bupati Boalemo
Cq. BKAD
Di,
Tilamuta,
Dengan hormat.
813/BPKAD/4/I/2019 tanggal 16 Januari 2017, tentang Permintaan Pejabat
Pengguna dan Penatausahaan BMD Tahun 2019, maka bersama ini kami kirimkan
perihal sebagaimana dimaksud (terlampir)

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
DAFTAR USULAN PEJABAT PENGGUNA DAN PENATAUSAHAAN BMD
TAHUN 2019
1 I Wayan Yasa SKM, M.Kes Pejabat Pengguna BMD

19740305 199503 1 001
2 Karni Dai S.Kep Ns Pejabat Penatausahaan BMD
19790207 200312 2 007

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ 10 /I/2019

Perihal : Usulan Personil Staf Entry E-Monep
Kepada Yth,
Bupati Boalemo
Cq. Bagian Ekonomi dan Pembangunan
Di,
Tilamuta
Dengan hormat.
310/Sekda-Ekbang/04/I/2019 tanggal 02 Januari 2018 tentang Usulan Personil
Staf Entry Tahun 2019, maka bersama ini kami kirimkan perihal sebagaimana
dimaksud ( terlampir ).

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip.
DAFTAR USULAN STAF ENTRY E-MONEP
TAHUN 2019
1 Ervina Abunio S.IPust Staf Enty E-Monep

19830112 201001 2 003

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ /PKM-PAG/VII/2019

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Hewan Qurban
Kepada Yth,
Di,
Tilamuta
Dengan hormat.
Dalam rangka menghadapi Hari Raya Idul Adha 1440 H Tahun 2019 M,
maka dengan ini kami kirimkan daftar nama kelompok Hewan Qurban
Puskesmas Paguyaman, Kabupaten Boalemo sbb :
JLH
MESJID YG
NO NAMA PESERTA HEWAN KET
DITUJU
QURBAN
1 Tamrin Kadir, SKM 1 (satu) Al-Hidayah
2 Dr. Pajriani Dsn. Gompase Timur
3 Hastuti Tongkodu SKM, MPH Desa Molombulahe
4 Delya Ahmad SKM Kec. Paguyaman
5 Risnawati Sanusi
6 Ervina Abunio
7 Fifantri Nikmati

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
** Tembusan :
1. Arsip.
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Perihal : Surat Pengantar
Kepada Yth,
Cq. Bagian Kepegawaian
Di,
Tilamuta
Dengan hormat.
Nomor : 891/1279/Dikes/VI/2019, tanggal 11 Juni 2019, tentang pemberitahuan
pelanggaran disiplin Pegawai Kontrak/Abdi dilingkungan Puskesmas Paguyaman
maka, bersam ini kami kirimkan Laporan Alasan ketidakhadiran tenaga
kontrak/abdi dimaksud sebagaimana terlampir.

Kepala Puskesmas
Tamrin Kadir, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
DAFTAR PEGAWAI ASN / KONTRAK
YANG TIDAK IKUT APEL PERDANA TAHUN 2019
NO NAMA / NIP KET
1 ASYURA AMIN DJAILANI SAKIT

Nip. 19640422 198703 2 014
2 DEWI FIKA ABUBAKAR Amd.Keb IJIN

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/ / PKM-PAG /V/2019

Perihal : Jadwal Kesiapsiagaan UGD 24 Jam
Kepada Yth,
Di,
Tilamuta
Dengan hormat.
Menidaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Nomor : 441/1187/Dikes/V/2019, tanggal 20 mei 2019, tentang Kesiapsiagaan
UGD 24 jam, maka bersama ini kami kirimkan Jadwal jaga UGD 24 Jam pada
saat libur dan cuti bersama tanggal 29 mei s.d 10 Juni 2019 (jadwal terlampir).
Demikian hal ini kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas
TAMRIN KADIR, SKM

Nip 19790522 200901 1 002
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 440/PKM-PAG/ /I/2019

Kepada Yth,
Kepala Desa ………………………
Di,
Tempat,
Dengan hormat.
Menidaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Nomor : 441/354/Dikes/I/2019, tanggal 31 Januari 2019, tentang Permintaan Data
Program Kesehatan Ibu dan Anak, Lansia dan Kesehatan Remaja, maka dengan
ini kami kirimkan format (terlampir) untuk diisi dan disampaikan ke Puskesmas
Paguyaman Cq Ruang KIA/KB selambat-lambatnya tanggal 08 Februari 2019.
Demikian hal ini sampaikan atas kerjasamanya di ucapkan terima kasi.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Kepada Yth,
Di,
Tilamuta
Dengan hormat.
Sehubungan dengan adanya Kematian pada Bayi BBLR dari Ny Piyanti
Topiki dengan umur bayi 6 Hari, di Rumah Sakit Tani dan Nelayah yang berasal
dari Desa Karya Murni, maka dengan ini kami Bidan Desa mohon kiranya dapat
diberikan Data Kematian dimaksud.
Demikian hal ini sampaikan atas kerjasamanya di ucapkan terima kasi.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 852/PKM-PAG/329/XII/2018
Perihal : Pengajuan Kenpak / Berkala
Kepada Yth,
Cq. Seksi Kepegawaian
Di,
Tempat,
Dengan hormat.
Bersama ini dikirim Usulan Pengajuan Kenpak / Berkala Periode April
Tahun 2019 Pegawai Negeri Sipil Puskesmas Paguyaman Kabupaten Boalemo
Provinsi Gorontalo.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
DAFTAR USULAN KENPAG/BERKALA
TAHUN 2019
1 Maman Katili Pelaksana Kenpag

2 Sufriyanto Haris Amd.Kep Perawat Kenpag/Berkala
3 Sukini Perawat Kenpag
4 Neneng Maango Perawat Gigi Kenpag
5 Nanriyati R. Nusu Amd.Kep Perawat Kenpag
6 Sumarsono Perawat Kenpag/Berkala
7 Suryadi Amd.Kep Perawat Kenpag
8 Kusno Umar Cleaning Service Kenpag / Berkala

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /XII/2018

Perihal : Pengajuan Kenaikan Pangkat ASN
Kepada Yth
Cq. Seksi Kepegawaian
Di,
Tilamuta,
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Kenaikan Pangkat / Berkala Pegawai Negeri Sipil
Puskesmas Paguyaman, maka bersama ini kami kirimkan nama – nama
1.

Kepala Puskesmas

Nip 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /XI/2018

Perihal : Usulan Pengganti Bendahara Barang
Kepada Yth,
Di Tempat
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo No :
800/87/DIKES/I/2018 tanggal Januari 2018 tentang Daftar Usulan Kepala Sub
Bagian Tata Usaha, Bendahara dan Penanggung Jawab Program Puskesmas
Tahun 2018, maka bersama ini kami kirimkan perihal sebagaimana dimaskud
(terlampir)
Demikian dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas
dr. Jasawarjo Puhi

Nip 19800102 200901 1 001
DAFTAR USULAN PENGGANTI STAF ENTRY E-MONEP
TAHUN 2018
Staf Entry Baru
No Staf Entry Lama Ket
Nama/Nip Pangkat/Gol
1 Suryadi A.Md Kep Ervina Abunio Pengatur Muda Tkt I,

Nip. 198301122010012003 II/b

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : 800/PKM-Pag/ /VII2019
Nama : TAMRIN KADIR, SKM
Nip : 19790522 200901 1 002
Dengan ini melimpahkan tugas sebagai Kepala Puskesmas Paguyaman kepada :
Nama : Ns. KARNI DAI S.Kep
Nip : 19790207 200312 2 007
Jabatan : KTU
Pelimpahan tugas ini terhitung mulai tanggal 05 s.d 06 Juli 2019.
Demikian surat pelimpahan tugas ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mendelegasikan
TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kabupaten Boalemo
Email :puskesmaspaguyaman@gmail.com
PELIMPAHAN WEWENANG

Nip : 19760805 200501 2 009
Pangkat/Gol : Pembina tkt I, III/b
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Studi Tiru Penyerapan Anggaran Pendapatan Belanja baik
APBD maupun APBN di Biro Pembanguanan Provinsi SULUT, Kota Bitung dan Kota
Tomohon, maka dengan ini saya melimpahkan tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas
Kepada :
Nama : KARNI DAI, S.Kep Ns
Nip : 19790207 200312 2 007
Pangkat/Gol : Penata Tket I, III/d
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Pelimpahan Wewenang ini berlaku mulai tanggal 02 s.d 06 September 2019.
Demikian Pelimpahan Wewenang ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas

NIP. 19760805 200501 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kabupaten Boalemo
Email :puskesmaspaguyaman@gmail.com
PELIMPAHAN WEWENANG
Nip : 19760805 200501 2 009
Pangkat/Gol : Pembina tkt I, III/b
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Simposium dan Workshop Bandung Integrated Respiratory
Care 2019 yang dilaksanakan di Hotel El Royal Jl. Merdeka No. 02 Bandung, maka dengan ini
saya melimpahkan tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas Kepada :
Nama : HANSYUTEN KOMENDANGI
Nip : 19660406 199203 1 008
Jabatan : PJ. Sanitasi
Pelimpahan Wewenang ini berlaku mulai tanggal 12 s.d 14 September 2019.
Demikian Pelimpahan Wewenang ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Paguyaman, 11 September 2019

Kepala Puskesmas

NIP. 19760805 200501 2 009
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/PKM-Pag/ /IX/2018
Nama : I WAYAN YASA SKM, M.Kes
Nip : 19740305 199503 1 001
Dengan ini menerangkan kepada :
Nama : AGREIS HADJARATI AmG
Tempat, tgl lahir : Paguyaman 16 – 08 - 1987
Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Bahwa yang bersangkutan adalah benar – benar sebagai Tenaga Kontrak Daerah pada
Puskesmas Paguyaman sejak Tahun 2011 s.d sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk perlunya atasnya diucapkan terima kasih.
Paguyaman,28 September 2018

Kepala Puskesmas
I WAYAN YASA SKM, M,Kes

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
REKOMENDASI
Nomor : 800/PKM-Pag/ /IV/2019
Nip : 19740305 199503 1 001
Nama : MARSONO
Tempat, tgl lahir : Boliyohuto, 22-04-1996
Pend. Terakhir : DIII Keperawatan
Alamat : Desa Sidomulyo Selatan Kec. Boliyohuto Kab. Gorontalo
Sebagai Tenaga Abdi Puskesmas Paguyaman Kabupaten Boalemo.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk proses selanjutnya terima kasih.
Paguyaman, 29 April 2019

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
REKOMENDASI
Nomor : 800/PKM-Pag/ /I/2019
Nip : 19740305 199503 1 001
Nama : SRI YULAN DUMBELA Amd.Farm
Tempat/tgl lahir : Bilato, 30 Juli 1988
Pend. Terakhir : DIII Farmasi
Alamat : Desa Mutiara Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Untuk pengurusan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk perlunya.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 800/PKM-Pag/ /III/2019
Nip : 19740305 199503 1 001
Menerangkan kepada :
Nama : NURULCHUMAIRA ABDULLAH A.Md Farm.
Nip : 19901013 201902 2 008
Tempat/Tgl Lahir : Manado, 13 Oktober 1990
Pend. Terakhir : DIII Farmasi
Bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja dilingkungan Puskesmas Paguyaman
Kabupaten Boalemo sejak Tahun 2019 dan sampai dengan saat ini dengan Kinerja Baik.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
REKOMENDASI
Nomor : 800/PKM-Pag/ /II/2019
Nip : 19740305 199503 1 001
Nama : SRI YUNIARTI KARIM AMD.Kep
Tempat, tgl lahir : Gorontalo, 11 Juni 1997
Pend. Terakhir/Thn : DIII Keperawatan
Alamat : Desa Sosial, Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Demikian rekomendasi ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
REKOMENDASI
Nomor : 800/PKM-Pag/ /IX/2018
Nip : 19740305 199503 1 001
Nama : NIKMA RAHMATIA OTAYA Amd.Keb
Tempat, tgl lahir : Limboto, 16 Maret 1996
Pend. Terakhir : DIII Kebidanan
Alamat : Desa Rejonegoro Kec. Paguyaman Kab. Boalemo
Demikian rekomendasi ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

NIP. 19740305 199503 1 001
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/138/VII/2018
Lampiran : 1 ( satu ) Examplr
Perihal : Pindah Faskes
Kepada Yth
Cq. PROMKES
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bersama ini dikirim Berkas Pindah Faskes dari Bongo Nol ke Faskes
Puskesmas Paguyaman Kabupaten Boalemo.

KEPALA PUSKESMAS

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
1. Arsip
PUSKESMAS PAGUYAMAN

Nomor : 090/PKM-PAG/ /VII/2018
Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Kepada Yth
Kepala SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK
(Wilayah Puskesmas Paguyaman)
Di
Tempat
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Penjaringan Siswa Baru maka dengan ini kami
Puskesmas Paguyaman bermaksud mengadakan kegiatan sosialisasi tentang hasil
pendataan PIS-PK untuk itu kami mengharapkan kepada Bapak/Ibu Kepala Desa
agar dapat menghadirkan masyarakat untuk menghadiri kegiatan dimaksud
(Jadwal Terlampir).
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui An. Kepala Puskesmas

An. Camat Paguyaman KTU
SEKCAM
………………………….. Ns, KARNI DAI S.Kep

NIP. …………………………. NIP. 19790207 200312 2 007
** Tembusan :
1. Arsip
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 090/PKM-PAG/194/IX/2018
Lampiran :-
Kepada Yth,
Kepala SMAN 1 Paguyaman
Di
Tempat,
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Sosialisasi Kesehatan Reproduksi serta Penjaringan
Kesehatan kepada Siswa Baru, maka dengan ini kami mohon Kesediaan
Bapak/Ibu Kepala Sekolah agar menghadirkan siswa Kelas X (sepuluh) dalam
kegiatan Sosialisasi dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumat, 28 September 2018
Waktu : Pkl 09.00 wita s.d selesai
Tempat : SMAN 1 Paguyaman

KEPALA PUSKESMAS

NIP. 19740305 199503 1 001
*** Tembusan
3. Arsip.
JADWAL SOSIALISASI KESEHATAN REPRODUKSI
NO HARI TANGGAL TEMPAT KET

1 Rabu 29-08-2018  SMPN 01 Paguyaman
2 Kamis 30-08-2018  MTs Negeri 1 Boalemo
3 Jumat 31-08-2018  SMPN 05 Paguyaman
5 Kamis 06-09-2018  MTs Alkhairat
6 Jumat 07-08-2018  SMAN 1 Paguyaman
8 Kamis 13-08-2018  SMPN 07 Paguyaman
9 Jumat 14-08-2018  SMKN 1 Paguyaman

An. KEPALA PUSKESMAS
KTU
Ns. KARNI DAI S.Kep

NIP. 19790207 200312 2 007
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800 /PKM-PAG/094/IV/2018

Lampiran : 1 ( satu ) Lembar
Perihal : Daftar Usulan Peserta Penyususnan ANJAB
Kepada Yth
Sekretaris Daerah Kabupaten Boalemo
Cq. Kepala Bagian Hukum.dan Organisasi
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bersama ini dikirim Daftar Usulan Kegiatan Penyusunan Analisis Jabatan
PNS dan Analisis Beban Kerja (ABK).
Paguyaman, April 2018

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
** Tembusan :
2. Arsip
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/119/VII/2018
Lampiran : 2 (dua) helai
Perihal : Rekapitulasi Daftar Hadir Tenaga Kontrak/Abdi

Tahun 2018
Kepada Yth
Cq. Bid. Kepegawaian
Di
Tilamuta
Dengan hormat,
Bersama ini dikirim Rekapitulasi Daftar Hadir Tenaga Kontrak/Abdi
Puskesmas Paguyaman Kabupaten Boalemo selang bulan Januari s.d Juni
Tahun 2018.
Demikian disampaikan untuk perlunya, atasnya diucapkan terima kasih.

KTU
Ns. KARNI DAI S.Kep

Nip 19790207 200312 2 007
** Tembusan :
1. Arsip.,,,,,,,,,
PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 463/PKM-PAG/094/IV/2018
Lampiran :-
Kepada Yth
Kepala Desa……………………
Wilayah Puskesmas Paguyaman
Di
Tempat
Dengan hormat.
Dengan ini disampaikan bahwa untuk Pemutahiran Data kepesertaan BPJS
di Wilayah Puskesmas Paguyaman, maka dengan ini dimohon bantuan Bapak
Kepala Desa kiranya dapat memasukkan data Kepesertaan BPJS dimaksud secara
kolektif serta Lampiran foto copy KK, Kartu BPJS, KTP bagi seluruh warga yang
memiliki Kartu BPJS.(ASKES, KIS, JKN bantuan/Mandiri).
Data tersebut dimasukkan selambat-lambatnya tanggal 01 Mei 2018
ke Puskesmas Paguyaman Cq. Ruang Tata Usaha.
Demikian pemberitahuan ini atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
** Tembusan :
3. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu………………………
Di
Tempat
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
443.5/397/Dikes/IV/2018, tanggal 23 April 2018 tentang Sosialisasi Kesehatan
dan Keselamatan Kerja bagi peserta Formal dan Non Formal, maka dengan ini
diharapakan Bapak/Ibu hadir untuk mengikuti kegiatan dimaksud yang Insya
Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Mei 2018
Waktu : Pkl. 14.00 wita s.d selesai.
Demikian disampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Paguyaman, Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
** Tembusan :
2. Arsip
DAFTAR PESERTA PELAKSANAAN SOSIALISASI

KESELAMATAN KERJA BAGI PEKERJA FORMAL DAN INFORMAL
TAHUN 2018
NO INSTANSI PESERTA KETERANGAN

1 Kantor Camat 1 Orang
2 Kantor Desa Molombulahe 1 Orang
3 Kantor Desa Wonggahu 1 Orang
4 Polsek 1 Orang
5 Koramil 1 Orang
6 Koperasi 1 Orang
7 Pegadaian 1 Orang
8 Puskesmas :
UGD 1 Orang
Penganggung Jawab Program 1 Orang
CS 1 Orang
9 Tukang Bentor 2 Orang
10 Tukang Jahit 2 Orang
11 Tukang Batako 2 Orang
12 Pembuat Minyak Kampung 2 Orang
13 Beauty Salon 2 Orang
KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001

PUSKESMAS PAGUYAMAN

Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala Desa………………………..
Di
Tempat
Dengan hormat.
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Nomor :
443.5/397/Dikes/IV/2018, tanggal 23 April 2018 tentang Sosialisasi Kesehatan
dan Keselamatan Kerja bagi peserta Formal dan Non Formal, maka dengan ini
diharapakan Bapak/Ibu hadir untuk mengikuti kegiatan dimaksud yang Insya
Hari/Tanggal : Sabtu, 12 Mei 2018
Demikian disampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Paguyaman, Mei 2018

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
** Tembusan :
2. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /X/2018

Lampiran :
Kepada Yth
Kepala Desa Kuala Lumpur
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bersama ini kami tugaskan Bidan Desa Sementara (SPT terlampir)
pengganti Bidan Desa Kuala Lumpur karena sedang mennjalani Cuti Melahirkan.
Paguyaman, Oktober 2018

Kasubag TU
Ns. KARNI DAI S.Kep

Nip 119790207 200312 2 007
** Tembusan :
2. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /XII/2018

Lampiran :
Perihal : Kesepakatan dan Penguatan RTL MINLOK Lintas Sektor
Kepada Yth
Bapak / Ibu………………………..
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bersama ini dikirim Kesepakatan dan Penguatan Rencana Tindak lanjut
Program Lintas Sektor Puskesmas Paguyaman Tahun 2018.
Paguyaman, 31 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS

Nip 19740305 199501 1 001
** Tembusan :
2. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/ /X/2018

Lampiran :
Perihal : Kesepakatan dan Penguatan RTL MINLOK Lintas Sektor
Kepada Yth
Bapak / Ibu………………………..
Di
Tempat
Dengan hormat.
Bersama ini dikirim Kesepakatan dan Penguatan Rencana Tindak lanjut
Program Lintas Sektor Puskesmas Paguyaman Tahun 2018.
Paguyaman, Oktober 2018

KEPALA PUSKESMAS

Nip 19740305 199501 1 001

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Lampiran : 6 ( Enam ) Lembar
Perihal : DaftarUsulan Pengadaan Sarana Prasarana

Puskesmas Paguyaman Tahun 2019
Kepada Yth
Di
Tempat
Dengan hormat.
No : 440/471/DIKES/II/2018 tanggal 5 Februari 2018 tentang Daftar Usulan
Pengadaan Sarana Prasarana Puskesmas Tahun 2019, maka bersama ini kami
kirimkan perihal sebagaimana dimaskud (terlampir)
Demikian dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
An. Kepala Puskesmas Paguyaman

KTU
Ns. KARNI DAI S.Kep

NIP. 19790207 200312 2 007
** Tembusan :
2. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Nomor : 800/PKM-PAG/088/IV/2018
Lampiran :-
Kepada Yth
Di
Tilamuta
Dengan hormat.
Sehubungan dengan Anggaran Makan Minum Petugas Jaga dan Pasien
hanya sampai Bulan Maret, maka dengan ini Puskesmas Paguyaman akan
mengadakan Pergeseran anggaran Operasional untuk memenuhi kebutuhan
tersebut selama 3 (tiga) bulan kedepan ( April s.d Juni ) Tahun 2018.
Adapun uraian kegiatan yang dilakukan pergeseran adalah :
1. Alat Tulis Kantor
2. Bahan Bakar minyak
3. Pengisian tabung gas oksigen
4. Listrik
5. Penggandaan
Demikian hal ini disampaikan dan atasnya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
dr. JASAWARJO PUHI

Nip 19800102 200901 1 001
** Tembusan :
1. Arsip

PUSKESMAS PAGUYAMAN
Lampiran :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala Desa……………………………
Di
Tempat.
Dengan hormat.
Sehubungan dengan pertemuan Kelas Ibu Hamil, maka dengan ini kami
mengundang Ibu Hamil di Masing-masing Desa untuk hadir di Puskesmas
Paguyaman yang Insya Allah akan di laksanankan pada :
Hari/Tanggal : Kamis, 14 Februari 2019
Demikian hal ini kami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
*** Catatan :
 Diharapkan bagi Ibu Hamil membawa Buku KIA.

KEPALA PUSKESMAS

Nip 19740305 199503 1 001
** Tembusan :
2. Arsip

Surat Suratan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Suratan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOALEMO

SERAH TERIMA HEWAN QURBAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tamrin Kadir, SKM

Nip : 19790522 200901 1 00

Jabatan : Kepala Puskesmas Paguyaman

Al-Hidayah Desa Molombulahe Kecamatan Paguyaman.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

………………………………………… TAMRIN KADIR, SKM

NIP. 19790522 200901 1 002

SURAT KETERANGAN TELAH MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Karni Dai S.Kep Ns

Nip : 19790207 200312 2 007

kalibraJabatan : Kepala Tata Usaha

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa Molombulahe Kec. Paguyaman Kab. Boalemo

Judul Penelitian “ Penerapan Tekhnik Marmet untuk merangsang

pengeluaran colostrum pada ibu Post Partum di PKM

Bahwa yang bersangkutan adalah benar telah selesai melaksanakan Penelitian di

Puskesmas Paguyaman, dari tanggal 10 s.d 15 Juni 2019.

Demikian surat keterangan ibi dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Paguyaman, 18 Juni 2019

KARNI DAI S.Kep Ns

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas

Hari/ Tanggal : Senin, 17 Juni 2019

Waktu : Pkl. 09.00 Wita s.d Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Paguyaman

Demikian Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Paguyaman, Juni 2019

TAMRIN KADIR, SKM

Nomor : 440/ /PKM.Pag /II/2019

Bapak/Ibu Staf Puskesmas Paguyaman

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas

Bapak/Ibu Staf/Penanggung Jawab Program pada acara dimaksud yang Insya

Allah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Jumat, 09 Agustus 2019

Waktu : Pkl. 08.30 Wita s.d Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Paguyaman

Demikian Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Paguyaman, Agustus 2019

TAMRIN KADIR, SKM

NAMA KEPALA NO. HP

KEC. PAGUYAMAN Email : dr.artini@gmail.com

KAB. BOALEMO dr. Mersry Chrisniaty Pansariang 081340111832

dr. Nurshiddiq Hadyatmadja 085240161119

dr. Pajriani 085255115583

Paguyaman, 22 Agustus 2019

TAMRIN KADIR, SKM

Nomor : 440/ 311/PKM.Pag /II/2018

Bapak/Ibu Staf Puskesmas Paguyaman

pertemuan dimaksud yang Insya Allah dilaksanakan pada :

Hari/ Tanggal : Jumat, 15 Februari 2018

Waktu : Pkl. 13.00 Wita s.d Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Paguyaman

Demikian Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

Paguyaman, 14 Februari 2018

I WAYAN YASA SKM, M.Kes

Nomor : 005/ /PKM.Pag /VIII/2019

Bapak/Ibu Staf Puskesmas Paguyaman

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya Mini Lintas

Bapak/Ibu Staf/Penanggung Jawab Program pada acara dimaksud yang Insya

Allah dilaksanakan pada :