PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon 085336237317
e-mail: pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode pos 69472

SURAT KETERANGAN
Nomor : 094.503/211/435.102.124/2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Gapura menerangkan bahwa Bidan yang :

Bernama :

Alamat :

Alamat Praktek : 1.

: 2.

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) sesuai peraturan Menteri

Kesehatan RI Nomor : 28 tahun 2017 tanggal 13 juli 2017. Tentang izin dan penyelenggaraan

Praktik Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktik Bidan dalam menolong pasien antara lain

pelayanan kebidaan, pelayanan keluarga berencana dan kewenangan – kewenangan yang lain salaku

praktik Bidan dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/konsultasi dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan inj dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, ………………………20…..

Kepala Puskesmas Gapura

dr. H. AS’AD ZAINUDDIN

NIP. 19790213 200901 1 008
 RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
KURIKULUM 2013 KELAS 1
TEMA 7 : BENDA HIDUP DAN TAK HIDUP DISEKITARKU
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

SEMESTER GANJIL
Di Susun oleh

ISMIYATUN,S Pd
NIP. 19631231 198803 2 047

SEKOLAH DASAR NEGERI PABIAN 1

KECAMATAN KOTA KABUPATEN

SUMENEP
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN GAPURA
KEPALA DESA BABAN
Jalan Raya Gapura No. 114 Baban Telepon (0328)…………….
BABAN
Kode pos 69472

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMANIYA
Jabatan : Kepala Desa Baban
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. NURHASANAH
Nitk : 35291101112014009
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gapura

Bahwa Dokter Umum tersebut diatas sejak ditugaskan di UPT Puskesmas Gapura telah

berdomisili di Desa Baban mulai Tanggal 1 April 2016 s/d sekarang, telah dengan alamat Jl Raya

Gapura ( Depan SDN Baban ) Dusun Jiguk RT,06 RW,02 Desa Baban, Kec Gapura, Kabupaten

Sumenep.

Demikian Pernyataan ini saya dibuat dengan sebenar sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan apabila pernyataan yang saya buat tidak sesuai, saya bersedia dituntut sesuai

perundangan yang berlaku.

Baban 31 Desember 2018

ASMANIYA