PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ 99 /435.102.124/2017

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama : MOATNAN
Umur : 63 Tahun
Alamat : Dusun Toteker Desa Banuaju Barat Kec. Batang batang
N.I.K. : 3529160107540151

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten

Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI (
Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 25 april 2017

Mengetahui,
a.n Kepala Puskesmas Gapura
Dokter Pemeriksa Yang Memeriksa

Dr. hj. Nurhasanah Izatil Mahtumia, A.Md Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ 99 /435.102.124/2017

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama : ANTIKA DEWI SARTIKA

Umur : 24 Tahun
Alamat : Desa Poja Kec. Gapura
N.I.K. : 3578205908920001

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten

Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI (
Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 1 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gapura Yang Memeriksa

dr. R. Amar Maruf Waji, M.Si

Penata Tk I Achmad Busro, A.Md. Kep
NIP. 19671225 200604 1 011 NIP. 19840809 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ /435.102.123/2016

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama : SUMRADI
Umur : 63 Tahun
Alamat : Desa Batudinding Kec. Gapura
N.I.K. : 35291943095300002

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten

Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI (
Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 01 November 2016

Mengetahui,
a.n Kepala UPT Puskesmas Gapura Yang Memeriksa
KaSubBag TU

Abd. Azis
Penata Achmad Busro, A.Md. Kep
NIP. 19630818 198503 1 011 NIP. 19840809 201001 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ 102 /435.102.124/2017

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama : IKLIMA
Umur : 30 Tahun
Alamat : Desa Gersik Putih Kec. Gapura
N.I.K. : 3529025501870001

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten

Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI (
Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 28 April 2017

Mengetahui,
a.n Kepala Puskesmas Gapura Yang Memeriksa
Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Nurhasanah Achmad Busro

NIP. 19840809 201001 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura-Dungkek No. 111 Telpon (0328) 667338
E-mail pkmgapura@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69472

SURAT PERNYATAAN
BUKAN PESERTA PBI DAN PESERTA BPJS NON PBI
Nomor : 440/ /435.102.123/2016

Dengan ini telah dilakukan pemeriksaan Kepada :

Nama : SUMRADI
Umur : 63 Tahun
Alamat : Desa Batudinding Kec. Gapura
N.I.K. : 35291943095300002

Bahwa Yang bersangkutan benar-benar bukan peserta PBI Kabupaten

Sumenep ( Berdasarkan data PBI dari BPJS ) dan bukan peserta BPJS non PBI (
Berdasarkan data N.I.K ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 01 November 2016

Mengetahui,
a.n Kepala UPT Puskesmas Gapura Yang Memeriksa
KaSubBag TU

Abd. Azis Subhan Bashri

Penata
NIP. 19630818 198503 1 011