FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HARIS AHMAD, SKM.M.Kes 1 Nama RUSTEN ENTENGO

2 NIP 19700101 199103 1 001 2 NIP 19701212 200604 1 011

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda / II a

4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pelaksana

5 Unit Kerja Puskesmas Paguyaman 5 Unit Kerja Puskesmas Paguyaman

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli, dan lampu di mesin, air radiator, air aki, dan
1 - 30 Kali 100 12 Bulan -
tekanan udara ban agar kendaraan dapat dikendarai dengan baik.

2 Memanaskan mesin kendaraan guna mengetahui kelainan mesin. - 100 Kali 100 12 Bulan -

Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar kendaraan agar kendaraan kelihatan
3 - 30 Kali 100 12 Bulan -
bersih.
Mengemudikan kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas yang berlaku agar kendaraan dapat tiba di
4 - 30 Kali 100 12 Bulan -
tujuan dengan selamat.

5 Memperbaiki kerusakan kecil kendaraan agar kendaraan dapat berfungsi kembali - 12 Kali 100 12 Bulan -

6 Melaporkan kerusakan kendaraan agar kendaraan segera diperbaiki - 8 Kali 100 12 Bulan -

Paguyaman, 4 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes RUSTEN ENTENGO

19700101 199103 1 001 19701212 200604 1 011

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Biay AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya AN
Mutu a Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli, dan
1 lampu di mesin, air radiator, air aki, dan tekanan udara ban agar kendaraan - 30 Kali 100 12 Bulan - 30 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
dapat dikendarai dengan baik.

2 Memanaskan mesin kendaraan guna mengetahui kelainan mesin. - 100 Kali 100 12 Bulan - 100 Kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan
3 luar kendaraan agar kendaraan kelihatan bersih. - 30 Kali 100 12 Bulan - 30 Kali 90 12 Bulan - 266.00 88.67

Mengemudikan kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas yang

4 berlaku agar kendaraan dapat tiba di tujuan dengan selamat. - 30 Kali 100 12 Bulan - 30 Kali 95 12 Bulan - 271.00 90.33

Memperbaiki kerusakan kecil kendaraan agar kendaraan dapat berfungsi

5 kembali - 12 Kali 100 12 Bulan - 12 Kali 95 12 Bulan - 271.00 90.33

6 Melaporkan kerusakan kendaraan agar kendaraan segera diperbaiki - 8 Kali 100 12 Bulan - 8 Kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
87.83
Nilai Capaian SKP (Baik)

Paguyaman, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes

19700101 199103 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

88.6 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256
85.3 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

88.6 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 266

90.3 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271

90.3 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 271
87 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 261

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
6
 0.0000 #VALUE! 256 256
256
0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 266 266

266

0.0000 #VALUE! 271 271

271

0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 261 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.83 x 60% 52.70

1. Orientasi Pelayanan 79 (BAIK)

2. Integritas 78 (BAIK)

3. Komitmen 79 (BAIK)

4. Disiplin 80 (BAIK)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (BAIK)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396 (BAIK)

8. Nilai rata – rata 79.20

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

1669.54

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a RUSTEN ENTENGO

b. N I P 19701212 200604 1 011

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang Pengatur Muda / II a

d. Jabatan/Pekerjaan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Paguyaman

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes
19700101 199103 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a HARIS AHMAD, SKM.M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700101 199103 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

RUSTEN ENTENGO
19701212 200604 1 011 e. Unit Organisasi Puskesmas Paguyaman

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

b. N I P 19651001 198603 1 015

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV b

ALIMUDDIN, SKM, M.Kes
19651001 198603 1 015
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo