FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI S
1 Nama CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP 1 Nama
2 NIP 19670731 199302 1 002 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan Penghargaan 4 Jabatan
5 Unit Kerja Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT

1 Jumlah Dokumen Penilaian Prestasi Kerja non Tenaga Pendidikan - 1659

2 Melakukan rekapitulasi dokumen penilaian pretasi kerja non Tenaga Pendidikan - 6

Pejabat Penilai,

CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP

19670731 199302 1 002
RMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP 19630724 198910 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
Jabatan Kepala Dinas
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Dokumen 100 6 bln -

Laporan 100 6 bln -

Lumajang, 4 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. BAYU WIBOWO IGN

19630724 198910 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Jumlah Dokumen Penilaian Prestasi Kerja non Tenaga Pendidikan - 1659 Dokumen 100 6 bln - - 1339 Dokumen 92

Melakukan rekapitulasi dokumen penilaian pretasi kerja non Tenaga

2 - 6 Laporan 100 6 bln - - 6 Laporan 92
Pendidikan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Menjadi anggota Tim/Panitia :

a. Tim Teknis Perhitungan TPP Kab. Lumajang

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

PAIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14

6 bln - 248.71 82.90

6 bln - 268.00 89.33

87.12
aian SKP (Baik)

Lumajang , 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP

19670731 199302 1 002
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PE
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.12 x 60% 52.27

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 100 (Sangat Baik)

4. Disiplin 100 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan 90 (Baik)

7. Jumlah 546

8. Nilai rata – rata 91.00 (Sangat Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJ
PENILAI ATAS KEBERATA
9. Nilai Perilaku Kerja 91.00 x 40% 36.40

88.67

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN

Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJAB
Nama dr. BAYU WIBOWO IGN Nama
NIP 19630724 198910 1 002 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c) Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Kepala Dinas Jabatan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Unit Kerja

NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. KINERJA UTAMA

1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bumil Persentase Keluarga Sehat

2 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Persentase Keluarga Pra Sehat

3 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif Persentase pelayanan kesehatan pada usia pro

4 D Persentase desa yang melaksanakan posbindu

E
5 E

F
6 F

G
7 G

H
8 H

I
9 I

J
10 J

K
11 K

L
12 L

M
13 M

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Menjadi Sekretaris Tim Manajemen Kinerja Jumlah rapat Tim manajemen kinerja yang diad
2 Menjadi Anggota Tim Anggaran Pemerintah daerah Jumlah rapat Tim Anggaran yang diikuti
3 a3 b3
4 a4 b4
5 a5 b5
6 a6 b6
7 a7 b7
8 a8 b8
ODEL DASAR
MPINAN TINGGI DAN PIMPINAN TINGGI MANDIRI HOME

s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP
19670731 199302 1 002
Penata Tingkat I (III/d)
Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan Penghargaan
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single SATUAN
Min Rate
(3) (4) (5) (6)

eluarga Sehat - 100 Persentase

eluarga Pra Sehat - 100 Persentase

elayanan kesehatan pada usia produktif - 100 Persentase

esa yang melaksanakan posbindu PTM - 85 Persentase

- 6 -

6 7 -

7 8 -

8 9 -

9 10 -

10 11 -

11 12 -

12 13 -

13 14 -

Tim manajemen kinerja yang diadakan - 12 Kali

Tim Anggaran yang diikuti - 12 Kali
3 4 -
4 5 -
5 6 -
6 7 -
7 8 -
2 8 -
1 Indeks Efektifitas Pembinaan Manajemen Kine

Indeks Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pe

2 Kinerja ASN Berbasis IT

Prosentase Instansi Yang melaporkan Penilaian

3 lapkin
Jumlah Rumusan standard dan pedoman untu
4 penerapan sistem manajemen kinerja ASN

5 Prosentase Instansi Pemerintah Yang telah me

Informasi Kinerja ASN dengan Kriteria Minimal
s Efektifitas Pembinaan Manajemen Kinerja ASN 1 2

s Kepuasan Instansi Penerima Layanan Pembinaan Manajemen

a ASN Berbasis IT Indeks Kepuasan
Instansi
ntase Instansi Yang melaporkan Penilaian Kinerja ASN melalui E- Indeks Efektifitas Penerima
Pembinaan Layanan
h Rumusan standard dan pedoman untuk mendukung Manajemen Pembinaan
apan sistem manajemen kinerja ASN Kinerja ASN Manajemen
Kinerja ASN
Berbasis IT
ntase Instansi Pemerintah Yang telah menggunakan Sistem
masi Kinerja ASN dengan Kriteria Minimal Baik
 3 4 5 6 7 8
Jumlah Rumusan Jumlah Laporan Jumlah Layanan
standard dan Pengelolaan data Manajemen
pedoman untuk Prosentase dan inforrmasi Kinerja yang
Prosentase mendukung hasil penerapan menggunakan
Instansi Yang Instansi
penerapan Pemerintah Yang Kinerja ASN Tekhnologi
melaporkan sistem Informasi
Penilaian Kinerja manajemen telah
ASN melalui E- kinerja ASN menggunakan Jumlah laporan
lapkin Sistem Informasi monitoring dan
Kinerja ASN evaluasi kegiatan
dengan Kriteria direktorat kinerja
Minimal Baik ASN
 9 10 11 12 13
Indek Prosentase Prosentase Prosentase Prosentase
profesionalitas pemanfaatan Pemenuhan Kualitas Tindak Lanjut
ASN Direktorat sistem informasi Dokumen AKIP Pelaksanaan Hasil Audit
Kinerja yang terstandard Anggaran Inspektorat / BPK
Direktorat
Kinerja ASN
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP 19630724 198910 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c)
Jabatan Kepala Dinas
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
1 2
A. KINERJA UTAMA

No Rencana Kinerja Indikator Individu

1 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Bumil Persentase Keluarga Sehat

2 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Persentase Keluarga Pra Sehat

Persentase pelayanan
3 Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif kesehatan pada usia produktif

Persentase desa yang

4 D melaksanakan posbindu PTM

5 E E

6 F F

7 G G

8 H H

9 I I

10 J J

11 K K

12 L L
 13 M M

B. KINERJA TAMBAHAN

No Rencana Kinerja Indikator Individu

Menjadi Sekretaris Tim

1 Jumlah rapat Tim manajemen kinerja yang diadakan
Manajemen Kinerja

Menjadi Anggota Tim Anggaran

2 Menjadi Anggota Tim Anggaran Pemerintah daerah Pemerintah daerah

3 a3 a3
4 a4 a4
5 a5 a5
6 a6 a6
7 a7 a7
8 a8 a8
Nilai Tertimbang Kinerja Tambahan
Nilai SKP
 PENILAIAN SKP JPT

NILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
upaten Lumajang Unit Kerja
4 5 6 7 8

Target
Max / Single Realisasi Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian
Min
Rate

- 100 3 Normal 3.00% Sangat Kurang

- 100 81 Normal 81.00% Cukup

- 100 2.2 Khusus 110.00% Sangat Baik

- 85 7 Normal 8.00% Sangat Kurang

- 6 9.2 Normal 110.00% Sangat Baik

6 7 10.2 Normal 110.00% Sangat Baik

7 8 11.2 Normal 110.00% Sangat Baik

8 9 12.2 Normal 110.00% Sangat Baik

9 10 13.2 Normal 110.00% Sangat Baik

10 11 14.2 Normal 110.00% Sangat Baik

11 12 15.2 Normal 110.00% Sangat Baik

12 13 16.2 Normal 110.00% Sangat Baik

 13 14 17.2 Normal 110.00% Sangat Baik

Target
Max / Single Realisasi Kondisi Capaian IKI Kategori Capaian
Min
Rate

- 12 90 Normal 110.00% Sangat Baik

- 12 1 Normal 8.00% Sangat Kurang

3 4 6 Khusus 50.00% Sangat Kurang

4 5 3 Normal 75.00% Kurang
5 6 5 Khusus 100.00% Baik
6 7 5 Normal 83.00% Cukup
7 8 6 Normal 86.00% Cukup
2 8 7 Normal 100.00% Baik
 HOME

ENILAI KINERJA
CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP
19670731 199302 1 002
ol Ruang Penata Tingkat I (III/d)
Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan Penghargaan
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang
8 9 10

Nilai Capaian IKI Jenis Kinerja Utama Nilai Tertimbang Jenis Kinerja
(1/2)
Utama (KU)

2.5 1 99.0 1

71.0 1 2

120.0 1

6.6 1

120.0 1

120.0 1

120.0 1

120.0 1

120.0 2

120.0 2

120.0 2

120.0 2
 120.0 2

Bobot Capaian Nilai Capaian IKI Nilai Tertimbang

1 120.0 1.200

1 6.6 0.013

1 41.5 0.083
2 65.0 0.520
1 109.0 0.872
1 73.0 0.438
1 76.0 0.456
2 109.0 1.744
5.326
104.337

Jakarta, 1 Januari 2022

Pejabat Penilai
 Nilai
Jumlah KU Bobot
Tertimbang

8 60% 51.0

5 40% 48.0
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP NAMA
NIP 19670731 199302 1 002 NIP
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I (III/d) PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan JABATAN
UNIT KERJA Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten LumajaUNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 87.12
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 91.00
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Integritas 76.00
3. Komitmen 100.00
4. Disiplin 100.00
5. Kerjasama 90.00
6. Kepemimpinan 90.00
NILAI PRESTASI

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

(NAMA) (NAMA)
(NIP) (NIP)
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI 90.00
dr. BAYU WIBOWO IGN HOM
19630724 198910 1 002 E
Penata (III/c)
Kepala Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Sangat Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)
(Baik)
88.67

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PNS YANG DINILAI

(NAMA)
(NIP)
 a 5
b 6
SITUASI 1 2 3 4 5 level
orientasi 5 5 5 5 5 5
komitmen 6 6 6 6 6 4
inisiatif 4 4 4 4 4 5
kerjasama 7 7 7 7 7 2
kepemimpinan 5 6 5 6 5 5.4
HASIL KONVERSI
90
72
90
36
97.6
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI
NAMA dr. BAYU WIBOWO IGN NAMA
NIP 19630724 198910 1 002 NIP
PANGKAT/GOL Penata (III/c) PANGKAT/GOL
JABATAN Kepala Dinas JABATAN
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN 1 Juli s/d 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 104.34
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 77.12
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Komitmen 72.00
3. Inisiatif Kerja 90.00
4. Kerjasama 36.00
5. Kepemimpinan 97.60

NILAI KINERJA PNS

C.IDE BARU
NILAI AKHIR

PNS YANG DINILAI

dr. BAYU WIBOWO IGN

19630724 198910 1 002
IODE JULI - DESEMBER
HOME
PEJABAT PENILAI 90
CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP
19670731 199302 1 002
Penata Tingkat I (III/d)
Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan Penghargaan
Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
(Cukup)
(Baik)
(Cukup) INPUT NILAI IDE
BARU
(Baik)
(Sangat Kurang)
(Baik)

93.45
-
93.45

Lumajang, 4 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP

19670731 199302 1 002
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP 19630724 198910 1 002
PANGKAT/GOL Penata (III/c)
JABATAN Kepala Dinas
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

dr. BAYU WIBOWO IGN

19630724 198910 1 002
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
#REF!
NAMA CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP
NIP 19670731 199302 1 002
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I (III/d)
JABATAN Kepala Bidang Penilaian Kinerja Aparatur Dan Penghargaan
UNIT KERJA Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Lumajang

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
107.20
93.4499050847458
100.32 100.32
(Baik)

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

CHOIRUL MAS’UDIN, S.AP

19670731 199302 1 002
HOME