FORMULIR SASARAN KERJA

Pemerintah Kabupaten Banyuasin

Dinas Penanaman Modal Dan
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

No I. PEJABAT PENILAI No II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama Iskandar, SE 1. Nama Sandra Agusti Putri, SH, M.Si
2. NIP 19600324 199203 1 002 2. NIP 19860827 200902 2 003
3. Pangkat / Gol.Ruang Pembina Tk. I/IV.b 3. Pangkat / Gol.Ruang Penata / III.c
4. Jabatan Kepala Bidang Perizinan Tertentu 4. Jabatan Kepala Seksi Verivikasi Perizinan Tertentu
5. Unit Kerja DPMPTSP Kab. Banyuasin 5. Unit Kerja DPMPTSP Kab. Banyuasin
TARGET
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL. /
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Menyusun rencana pelayanan perizinan izin lokasi, IMB, Perizinan Kesehatan, Pendidikan.
1 Dokumen 100 12 Bln Nihil
2 Menerima, memeriksa, memproses dokumen/berkas, melaksanakan penolakan, dan memeriksa draf Izin
743 Dokumen 100 12 Bln Nihil
lokasi, Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Perizinan Kesehatan, Pendidikan
3 Memeriksa draf Izin lokasi, Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Perizinan Kesehatan, Pendidikan 6281 Dokumen 100 12 Bln Nihil
4 Menyiapkan dan menghitung besaran nilai SKRD Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 5826 Dokumen 100 12 Bln Nihil
5 Menyiapkan bahan laporan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan 1 Dokumen 100 12 Bln Nihil
6 Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugasnya.
1 Dokumen 100 12 Bln Nihil

Pangkalan Balai , Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
Pejabat Penilai

Sandra Agusti Putri, SH, M.Si

Iskandar, SE Nip. 19860827 200902 2 003
Nip. 19600324 199203 1 002
 Pemerintah Kabupaten Banyuasin
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Pintu
Jangka Waktu Penilaian Januari s/d Desember 2018 PEGAWAI NEGERI SIPIL

Target Realisasi Peng Nilai

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ AK Kuant/ hitu Capaian
Kual./Mutu Waktu Biaya Kual./Mutu Waktu Biaya
Output Output ngan SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Menyusun rencana pelayanan perizinan izin lokasi, IMB,
1 Dokumen 100 12 Bln Nihil 1 Dokumen 95 12 Bln Nihil 271 90,33
Perizinan Kesehatan, Pendidikan, HO/SITU
2 Menerima, memeriksa, memproses dokumen/berkas,
melaksanakan penolakan, dan memeriksa draf Izin lokasi, Izin 1143 1264
100 12 Bln Nihil 100 12 Bln Nihil 276 92
Mendirikan Bangunan (IMB), Perizinan Kesehatan, Pendidikan Dokumen Dokumen
dan Izin Gangguan (HO)/Surat Izin Tempat Usaha
3 Memeriksa draf Izin lokasi, Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
6908 7230
Perizinan Kesehatan, Pendidikan dan Izin Gangguan 100 12 Bln Nihil 100 12 Bln Nihil 276 92
Dokumen Dokumen
(HO)/Surat Izin Tempat Usaha
4 Menyiapkan dan menghitung besaran nilai SKRD Izin
5925 6170
Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) / Surat 100 12 Bln Nihil 100 12 Bln Nihil 276 92
Dokumen Dokumen
Izin Tempat Usaha (SITU)
5 Menyiapkan bahan laporan dan mempertanggungjawabkan 48 48
100 12 Bln Nihil 95 12 Bln Nihil 271 90,33
pelaksanaan kegiatan Dokumen Dokumen
Total 546,99
II. Tugas Tambahan dan Kreatifitas
a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas
91,165
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
(baik)

Pangkalan Balai , Desember 2018

Pejabat Penilai,

Erawan Afrizal, SP
Nip.196904091998031006
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pemerintah Kabupaten Banyuasin Jangka Waktu Penilaian

DPMPTSP BULAN : Januari s/d Desember 2018

1. YANG DINILAI
a. Nama Sandra Agusti Putri, SH, M.Si
b. NIP 19860827 200902 2 003
9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2018
PEJABAT PENILAI, c. Pangkat, golongan ruang Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Seksi Verivikasi Perizinan Tertentu
e. Unit Organisasi DPMPTSP Kab. Banyuasin
Erawan Afrizal, SP 2. PEJABAT PENILAI
NIP. 19690409 199803 1 006
a. Nama Erawan Afrizal, SP
10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2019
b. NIP 19690409 199803 1 006
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ,
c. Pangkat, golongan ruang Pembina /IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan Kabid Perizinan Tertentu
Sandra Agusti Putri, SH, M.Si
NIP. 19860827 200902 2 003 e. Unit Organisasi DPMPTSP Kab. Banyuasin
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI, a. Nama Ir. H. Babul Ibrahim
b. NIP 19630601 198903 1 007
c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda / IV.c
Ir. H. Babul Ibrahim. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
d. Jabatan / Pekerjaan
NIP. 19670226 199003 1 005 Pelayanan Terpadu Satu Pintu
e. Unit Organisasi DPMPTSP
 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91,165 x 60% 54,699

1. Orientasi
97 Sangat Baik
Pelayanan
2. Integritas 99 Sangat Baik

3. Komitmen 99 Sangat Baik

Sangat Baik
4. Disiplin 99

b. Perlaku Kerja Sangat Baik

5. Kerjasama 98

6. Kepemimpinan 91 Sangat Baik

JUMLAH 583

NILAI RATA-RATA 97,16

Tanggal Jan 2019
NILAI PERILAKU KERJA 97,16 x 40% 38,864
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
93,56
Nilai Prestasi Kerja
( baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal Jan 2019 Tanggal Jan 2019