FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Herry Achmadi 1 Nama BAMBANG HERI GUNAWAN, S.Kep. ners
2 NIP 19750723 200604 1 013 2 NIP 19840119 201001 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I (III.d) TMT Oktober 2016 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (IIIc) / TMT Oktober 2016
4 Jabatan Kabid Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga 4 Jabatan Kepala Seksi Pemberdayaan Institusi Masyarakat
5 Unit Kerja Dinas P2KBP3A 5 Unit Kerja Dinas P2KBP3A

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan pembinaan bagi 20 kader BKB ( Bina Keluarga Balita ) 0 2 kegiatan 100 12 bulan

2 Menyiapkan pembinaan PIK KRR 0 1 kegiatan 100 12 bulan

Mesuji, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Herry Achmadi BAMBANG HERI GUNAWAN, S.Kep. ners

19750723 200604 1 013 19840119 201001 1 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 29 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Menyiapkan pembinaan bagi 20 kader BKB ( Bina
1
Keluarga Balita )
0 2 kegiatan 100 12 bulan - 0 2 kegiatan 80 12 256.00 85.33

2 Menyiapkan pembinaan PIK KRR 0 1 kegiatan 100 12 bulan 0 1 kegiatan 80 12 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

85.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Mesuji, 29 Desember 2017

Pejabat Penilai

Suswantoro, SH
19680424 198803 1 002
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : BAMBANG HERI GUNAWAN, S.Kep. ners

NIP : 19840119 201001 1 015

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 04 Januari 2016 s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =
30 Desember 2016 84.44 + 84,83 = 84.64
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :
Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik) Kabid Ketahanan dan
Integritas = 85.00 (Baik) Kesejahteraan Keluarga
Komitmen = 81.00 (Baik)
Disiplin = 80.00 (Baik)
Kerjasama = 84.00 (Baik) dr. Herry Achmadi
Kepemimpinan = 80.00 (Baik) 19750723 200604 1 013
Jumlah = 495
Nilai Rata-rata = 82.50 (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS P2KBP3A KABUPATEN MESUJI

JANGKA WAKTU PENILAIAN
02 JANUARI S/D 29 DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama BAMBANG HERI GUNAWAN, S.Kep. Ners
b. NIP. 19860112 201001 1 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata (IIIc) / TMT Oktober 2016
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Pemberdayaan Institusi Masyarakat
e. Unit Organisasi Dinas P2KBP3A
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SUSWANTORO, SH
b. NIP. 19680424 1988903 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina (IV.A) / TMT April 2017
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Ketahanan Dan Kesejahteraan Keluarga
e. Unit Organisasi Dinas P2KBP3A
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama S. BOWO WIRIANTO, MM, MPd
b. NIP. 19620417 198601 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV.d) TMT April 2014
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas P2KBP3A
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 85.33 X 60% 51.20
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 85.00 Baik
2. Integritas 85.00 Baik
3. Komitmen 81.00 Baik
4. Disiplin 80.00 Baik
5. Kerjasama 84.00 Baik
6. Kepemimpinan 80.00 Baik
7. Jumlah 495.00
8. Nilai Rata-rata 82.50
9. Nilai Perilaku Kerja 82.50 X 40% 33.00
84.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI

PEJABAT PENILAI

SUSWANTORO, SH
NIP. 19680424 1988903 1 002
9 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

BAMBANG HERI GUNAWAN, S.Kep. Ners

NIP.19860112 201001 1 009
###

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

S. BOWO WIRIANTO, MM, MPd
NIP. 19620417 198601 1 002
 84.44

84.83

169.27

84.64