KOP BADAN / DINAS / KANTOR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT BERAT / SEDANG

DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi :

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat / sedang
dalam satu tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar mengakibatkan kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

Metro, ……………………… 20
KEPALA BADAN / DINAS / KANTOR,

.
NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

3. NIP

4. Pendidikan Terakhir

5. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir

6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7. Jabatan Terakhir (No. dan Tgl. SK)

8. Jenis Kelamin

9. Tanda Kehormatan yang sudah

dimiliki (Nomor, tanggal dan Tahun
Keppres)

10. Konversi NIP baru dari BKN

11. Hukuman disiplin

(Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)

12. CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun ------

dijatuhi hukuman TMT s.d selesai)

Mengetahui, Metro, 20
Atasan Langsung PNS Yang bersangkutan

Catatan :
Berkas yang harus dilampirkan Instansi Penggusul :
 Dalam bentuk Softcopy tiap satu orang dalam satu file FDF yang isinya sebagai
berikut :
1. Photo Copy SK CPNS
2. Photo Copy SK Pangkat Terakhir
3. Photo Copy SK Jabatan Terakhir
4. Photo Copy Nip Baru ( Konversi NIP Baru dari BKN )
5. Mengisi Daftar Riwayat Hidup
 SYARAT PEGAWAI NEGERI SIPIL UNTUK MENDAPATKAN
PENGHARGAAN SATYA LANCANA KARYASATYA

Melengkapi berkas-berkas sebagai berikut :

1. Photo Copy SK CPNS

2. Photo Copy SK Pangkat Terakhir
3. Photo Copy SK Jabatan Terakhir
4. Photo Copy Nip Baru ( Konversi NIP Baru dari BKN )
5. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (format terlampir)

catatan :

- Masing-masing berkas dibuat rangkap 2, dilegalisir pejabat berwenang

dan dipisahkan untuk :

Satyalancana Karya Satya X tahun : Map warna merah

Satyalancana Karya Satya XX tahun : Map warna Kuning
Satyalancana Karya Satya XXX tahun : Map warna biru
- Bagi satuan kerja yang membawahi UPT agar dapat
menginformasikan ke UPT masing-masing.
 CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA

1. Nama Lengkap Drs. RAKHMAT ZAINUDDIN., M.Si.

2. Tempat Lahir / Tgl. Lahir Lampung Tengah, 10-02-1967

3. NIP 460018380

4. Pendidikan Terakhir S2

5. Pangkat/Gol. Ruang Terakhir Pembina Tk. I / (IV/b)

6. SK CPNS (No. dan Tanggal SK) PD/35/UP-13-II/87 Tanggal. 12 Juni 1987

7. Jabatan Terakhir (No. dan Tgl. SK) Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kota Metro.
Nomor : 887/KPTS/B-3/03/2017
Tanggal 10 April 2017

8. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

9. Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

(Nomor, tanggal dan Tahun Keppres)

10. Konversi NIP baru dari BKN 19670210 198703 1 003

11. Hukuman disiplin

(Nomor, tanggal dan Tahun dijatuhi ------
hukuman TMT s.d selesai)

12. CTLN (Nomor, tanggal dan Tahun ------

dijatuhi hukuman TMT s.d selesai)

Mengetahui, Metro, Februari 2021

Atasan Langsung
Asisten Administrasi dan Umum
Setda Kota Metro PNS Yang bersangkutan

EVI ROFFIYANTI., SH. Drs. RAKHMAT ZAINUDDIN, M.Si.

NIP. 1958129 198502 2 001 NIP. 19670210 198703 1 003