FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Reni Basleti, SKM 1 Nama Ns.Widya Anggraini, S.Kep
2 NIP 19760322 200112 2 001 2 NIP 19871201 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/III.b
4 Jabatan Kepala Tata Usaha Puskesmas Megang 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Megang 5 Unit Kerja Puskesmas Megang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I Pelayanan Keperawatan
A Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
Asuhan Keperawatan
keluarga
1 0.002 0.12 60 laporan 100 12 bulan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.021 1.26 60 laporan 100 12 bulan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dokumen/
3 0.002 0.024 12 100 12 bulan
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan logbook
4 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
0.0029 0.087 30 dokumen 100 12 bulan
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area
5 0.0065 0.0325 5 dokumen 100 12 bulan
komunitas

6 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistic 0.0049 0.0049 1 dokumen 100 12 bulan

II Pengembangan Profesi
1 Seminar/ lokakarya/ simposium/ studi banding lapangan 3 15 5 sertifikat 100 12 bulan
16.5284

Lubuklinggau,02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Reni Basleti, SKM Ns.Widya Anggraini, S.Kep

NIP.19760322 200112 2 001 NIP. 19870620 201001 2 019
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI-
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Pelayanan Keperawatan

A Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga
1 0.12 60 laporan 100 12 bulan 0 0.096 48 laporan 80 12 bulan 236.00 78.67 0.002 1

2 1.26 60 laporan 100 12 bulan 0 1.05 50 laporan 80 12 bulan 239.33 79.78 0.021 1
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada kelompok dokumen/ dokumen/
3 0.024 12
logbook
100 12 bulan 0 0.02 10
logbook
82 12 bulan 241.33 80.44 0.002 1
dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas risiko
4
penularan infeksi
0.087 30 dokumen 100 12 bulan 0 0.0696 24 dokumen 81 12 bulan 237.00 79.00 0.0029 1

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

5
komunitas
0.033 5 dokumen 100 12 bulan 0 0.0325 5 dokumen 81 12 bulan 257.00 85.67 0.0065 1

6 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistic 0.005 1 dokumen 100 12 bulan 0 0.0049 1 dokumen 82 12 bulan 258.00 86.00 0.0049 1

II Pengembangan Profesi 0 0

1 Seminar/ lokakarya/ simposium/ studi banding lapangan 15 5 sertifikat 100 12 bulan 0 15 5 sertifikat 80 12 bulan 256.00 85.33 3 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
16.53 16.27
82.13 7
Nilai Capaian SKP (Baik)

31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

Reni Basleti, SKM

NIP.19760322 200112 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

78.66666667 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 236 0.0000

79.77777778 0 #DIV/0! 83.3333333 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 239.3333333

80.44444444 0 #DIV/0! 83.3333333 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 241.3333333

79 0 #DIV/0! 80 81 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 237

85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 257

86 0 #DIV/0! 100 82 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 258

85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 0

#DIV/0! #DIV/0! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100
 #DIV/0! 236 236 236

#DIV/0! 239.333333 239.333333

239.3333

#DIV/0! 241.333333 241.333333

241.3333

#DIV/0! 237 237

237

#DIV/0! 257 257

257

#DIV/0! 258 258

258

#DIV/0! 256 256

256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.13 x 60% 49.28

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

81.04

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

LUBUKLINGGAU BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2020

1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns.Widya Anggraini, S.Kep

b.      N I P 19871201 201001 2 020

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Megang

Reni Basleti, SKM
NIP.'19760322 200112 2 001
2.
PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
a.      N a m a Reni Basleti, SKM

b.      N I P 19760322 200112 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I/III.b

Ns.Widya Anggraini, S.Kep
NIP.19871201 201001 2 020
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA TATA UPTD PUSKESMAS MEGANG

e.      Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MEGANG

11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si

b.      N I P 19730911 200312 2 004

Hj.Titin Wuryaningsih,SKM,M.Si
NIP. 19730911 200312 2 004
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA,III/c
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS MEGANG
e.      Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS MEGANG