FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama CECEP IMA MALIKI 1 Nama MASHURI, Am.Kep
2 NIP 19650727 198603 1 005 2 NIP 19720812 199203 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang TMT PENATA, III/C / 01-10-2013 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT PENATA MUDA TK.I, III/B / 01-10-2011
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULIAN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
5 Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI BULIAN 5 Unit Kerja PUSKESMAS SUNGAI BULIAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan analisis data dan merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 0.005 1.560 312 Data 100 12 bulan -

2 Memberi asuhan keperawatan yaitu melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 0.01 3.12 312 Data 100 12 bulan -

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.003 0.936 312 Keg/Tindakan 100 12 bulan -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.005 1.56 312 Keg/Tindakan 100 12 bulan -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0.007 2.184 312 Keg/Tindakan 100 12 bulan -

6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.12 12 Kali/Keg 100 12 bulan -

7 Melaksanakan tugas anastesi operasi sedang di puskesmas perawatan 0.015 0.450 30 Kali/Keg 100 12 bulan -

8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.936 312 Keg/Tindakan 100 12 bulan -

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.02 0.24 12 Kali/Keg 100 12 bulan -

10 Melaksanakan Tugas Jaga Malam di puskesmas keperawatan 0.05 4.80 96 Kali/Keg 100 12 bulan -

11 Menjadi Anggota organisasi profesi perawat Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai anggota aktif 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bulan -

12 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lamanya diantara 81 sampai 160 jam 2 4 2 Sertifikat 100 12 bulan -

JUMLAH 16.256

Bangko, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

CECEP IMA MALIKI MASHURI, Am.Kep

NIP.19650727 198603 1 005 NIP.19720812 199203 1 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan analisis data dan merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 0.005 312 Data 100 12 bulan - 0.005 312 Data 80 12 bulan - 256.00 85.33

2 Memberi asuhan keperawatan yaitu melaksanakan pengkajian keperawatan pada kelompok 0.01 3.12 312 Data 100 12 bulan - 0.01 300 Data 76 12 bulan - 248.15 82.72

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori II 0.003 0.936 312 Keg/Tindk 100 12 bulan - 0.003 290 Keg/Tind 80 12 bulan - 248.95 82.98

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori III 0.005 1.560 312 Keg/Tindk 100 12 bulan - 0.005 312 Keg/Tind 76 12 bulan - 252.00 84.00

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori IV 0.007 2.184 312 Keg/Tindk 100 12 bulan - 0.007 312 Keg/Tindk 80 12 bulan - 256.00 85.33

6 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.01 0.120 12 Kali/Keg 100 12 bulan - 0.01 12 Kali/Keg 76 12 bulan - 252.00 84.00

7 Melaksanakan tugas anastesi operasi sedang di puskesmas perawatan 0.015 0.450 30 Kali/Keg 100 12 bulan - 0.015 30 Kali/Keg 76 12 bulan - 252.00 84.00

8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0.003 0.936 312 Keg/Tindk 100 12 bulan - 0.003 312 Keg/Tind 80 12 Bulan - 256.00 85.33

9 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara sederhana pada individu 0.002 0.024 12 Kali/Keg 100 12 bulan - 0.002 12 Kali/Keg 80 12 Bulan - 256.00 85.33

10 Melaksanakan Tugas Jaga Malam di puskesmas keperawatan 0.05 4.80 96 Kali/Keg 100 12 bulan - 0.05 90 Kali/Keg 76 12 bulan - 245.75 81.92

11 Menjadi Anggota organisasi profesi perawat Tingkat Provinsi/Kab/Kota sebagai anggota aktif 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bulan - 0.35 1 Tahun 80 12 bulan - 256.00 85.33

12 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lamanya diantara 81 sampai 2 4 2 Sertifikat 100 12 bulan - 2 2 Sertifikat 80 12 bulan - 256.00 85.33
160 jam

Nilai Capaian SKP 84.30

(Baik)

Bangko, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

CECEP IMA MALIKI

NIP.19650727 198603 1 005
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 84.30 x 60% 50.58 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 82
3. Komitmen 83
4. Disiplin 84
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 423
8. Nilai rata – rata 84.6
9. Nilai Perilaku Kerja 84.6 x 40 % 33.84
84.42 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

RAHASIA RAHASIA
8. REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MERANGIN 01 Januari s/d 31 Desember 2014
PUSKESMAS SUNGAI BULIAN
1. YANG DINILAI
a. Nama MASHURI, Am.Kep
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 b. NIP 19720812 199203 1 007
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I, III/B / 01-10-2011
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI BULIAN
CECEP IMA MALIKI 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2015 NIP.19650727 198603 1 005 a. Nama CECEP IMA MALIKI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG b. NIP 19650727 198603 1 005
DINILAI
c. Pangkat, Golongan ruang PENATA, III/C / 01-10-2013
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BULIAN
MASHURI, Am.Kep e. Unit Organisasi PUSKESMAS SUNGAI BULIAN
NIP.19720812 199203 1 007 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 a. Nama dr. H. SOLAHUDDIN
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. NIP 19650213 199803 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang PEMBINA TK I, IV/B / 01-10-2013
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
dr. H. SOLAHUDDIN e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. MERANGIN
NIP.19650213 199803 1 002
RAHASIA RAHASIA