CHECK LIST

RUMAH SAKIT.
BERDASARKAN : U U. RI. NOMOR : 44 TAHUN 2009.

KELENGKAPAN SYARAT
ADMINISTRASI KESEHATAN

MEMENUHI
NO VARIABEL / KOMPONEN YANG DI NILAI KETERANGAN

TIDAK

TIDAK
ADA
2 Prasarana Keamanan, keselamatan dan
Kesehatan kerja (K3)

3 Pengoperasian & pemeliharaan prasanana RS.

harus dilakukan oleh Petugas yg mempunyai
kopetensi di bidangnya.

V. Pasal 12.
1 Rumah Sakit harus memiliki Tenaga tetap
a. Medis dan Penunjang Medis
b. Tenaga Keperawatan
c. Tenaga Kefarmasian
d. Tenaga Manajemen Rumah Sakit
e. Tenaga Non Kesehatan

2 Jumlah Tenaga/SDM. Harus sesuai dengan

Klasifikasi RS.

3 Harus memiliki data ketenagaan yg melakukan

praktek / pekerjaan dlm penyelenggaraan RS.

4 Tenaga tidak tetap dan Konsultan sesuai dgn

kebutuhan dan kemampuan

VI. Pasal 13.

1 Tenaga Medis yg melakukan Praktek Kedok-
teran, harus memiliki izin praktek

2 Tenaga Kesehatan tertentu yg bekerja di RS.

harus memiliki izin praktek

VII. Pasal 15.

1 Persyaratan Kefarmasian
a. Gudang kefarmasian
b. Ruang pelayanan / penyerahan obat
c. Ruang / tempat racik
d. Rak obat

2 Pengelolaan Alat kesehatan, sediaan farmasi,

dan bahan habis pakai

VI. Pasal 16.

1 Peralatan Medis harus diuji dan dikalibrasi
secara berkala.

2 Pengoperasian dan pemeliharaan peralatan RS

harus dilakukan oleh Petugas yg mempunyai
kopetensi di bidangnya

Catatan : Bangko, 2014.

1 Petugas Pelaksana

NIP.
 CHECK LIST
kesehatan lingkungan
untuk syarat PENDIRIAN klinik kesehatan

NAMA KLINIK : HARI/TANGGAL :

NAMA PEMILIK :

KELENGKAPAN SYARAT
ADMINISTRASI KESEHATAN

MEMENUHI
NO VARIABEL / KOMPONEN YANG DI NILAI KETERANGAN

TIDAK

TIDAK
ADA
1 Persyaratan Administratif dan pembangunan
Gedung.
a. I M B.
b. SIUP.
c. SITU.
d. T D P.
e. NPWP.
f. Akta Notaris

2 Bangunan Klinik, Paling sedikit terdiri atas Ruang

a. Ruang Rawat jalan
b. Ruang Rawat Inap
c. Ruang Gawat Darurat
d. Ruang Operasi
e. Ruang Tenaga Kesehatan
f. Ruang Radiologi
g. Ruang Laboratorium
h. Ruang Sterilisasi
i. Ruang Farmasi
j. Ruang Kantor & Administrasi

3 Prasarana Klinik
a. Sarana Air bersih
b. Pengelolaan limbah
c. Pencegahan & penanggulangan kebakaran
d. Sitem Informasi & Komunikasi
e. Ambulance

4 Persyaratan Kefarmasian
a. Gudang kefarmasian
b. Ruang pelayanan / penyerahan obat
c. Ruang / tempat racik
d. Rak obat

5 Pengelolaan Alat kesehatan, sediaan farmasi,

dan bahan habis pakai

6 Tenaga Medis yg melakukan Praktek Kedok-

teran, harus memiliki izin praktek

7 Tenaga Kesehatan tertentu yg bekerja di Klinik

harus memiliki izin praktek

Catatan : Bangko, 2012.

1 Petugas Pelaksana

NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERANGIN
CHECK LIST
PENILAIAN KESLING. UNTUK USAHA, INDUSTRI & IRT.
Nama Usaha : ___________________________________
Nama : ___________________________________ Hari/tgl : ___________________________
Pemilik : ___________________________________ Penilai : ___________________________
NO MATERI YANG DINILAI KEADAAN NILAI PENILAIAN
1 UMUM
BAGIAN LUAR GEDUNG
a. Parit atau got luar halaman ada baik 3
(grainase, bersih, mengalir lancar,) ada 2
(ada kurang baik) tdk ada 1
b. Pagar halaman ada baik 3
(pagar hidup, maupun pagar buatan) ada 2
tdk ada 1
c. Halaman, pekarangan bersih, rapi 3
(dibagian depan Gedung) ada 2
tdk ada 1
d. Taman di Pekarangan bersih, rapi 3
(pagar taman, keindahan taman, dll) ada 2
tdk ada 1
e. Tempat sampah Kering, basah 3
(TPS. Organik, anorganik, tertutup) ada 2
(ada lobang sampah) tdk ada 1
f. Halaman, pekarangan bersih 3
(dibagian belakang rumah) ada 2
(ada tapi kotor/tdk sehat) tdk ada 1
g. Kandang ternak, Seftitank, TPA, SPAL, >10 mtr. 3
jauh dari Gedung, dan sumur. <10 mtr. 2
tdk ada 1
h. Sumber air bersih p.cincin,lantai 3
(sumur, perpipaan, dll) ada 2
tdk ada 1
i. Air limbah tertutup 3
(dari dapur, kamar mandi/pencucian, dll) ada 2
tdk ada 1
JUMLAH
2 KHUSUS
BAGIAN DALAM GEDUNG
a. Kondisi Gedung bersih, rapi 3
(jika dilihat dari luar/halaman) sedang 2
suram, lusuh 1
b. Jendela, pintu, ventilasi bersih, rapi 3
(tidak berdebu) sedang 2
kotor 1
c. Lantai rumah bersih, rapi 3
sedang 2
kotor 1
d. Dinding dan langit-langit ruangan bersih, rapi 3
(tidak ada sarang laba-laba) sedang 2
kotor 1
e. Pencahayaan dan udara / ventilasi baik 3
cukup 2
kurang 1
f. Suasana, keadaan didalam rumah/ruangan bersih, rapi 3
(banyak kain tergantung, Aroma krg sedap, sedang 2
barang berserakan, dll) kotor 1
g. KMCK. bersih, rapi 3
(WC, leher angsa, Lantai tdk licin, air bersih) sedang 2
kotor 1
h. Ruang Kerja bersih, rapi 3
(Dinding, lantai, langit-langit) sedang 2
kotor 1
i. Meja, lemari tempat Penjualan/pelayanan bersih, rapi 3
sedang 2
kotor 1
j. Tempat sampah tertutup 3
(ditempat Penjualan/pelayanan ) ada 2
tdk ada 1
k. Tempat Cuci tangan tertutup 3
(ditempat Penjualan/pelayanan) ada 2
tdk ada 1
JUMLAH
TOTAL NILAI 1 + 2
1 UMUM
BAGIAN LUAR RUMAH/GEDUNG/TEMPAT USAHA
2 KHUSUS
BAGIAN DALAM RUMAH/GEDUNG/TEMPAT USAHA
JUMLAH NILAI

MENGETAHUI & DISETUJUI PENILAI

________________________________