DATA DASAR KESLING. PAMSIMAS PER-DESA KAB. MERANGIN TAHUN 2014.

JUMLAH
NO DESA/KEL. KECAMATAN
DUSUN RW / RT. PENDD KK RUMAH SAB JAGA KET.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 VALIDASI DATA SANITASI DASAR KHUSUS JAGA
DESA / LOKASI PPSP TAHUN 2014.
DI DESA : KECAMATAN : WIL. PUSKESMAS :

JUMLAH SARANA JAMBAN KELUARGA

NO DESA
PENDUDUK KK RUMAH JSP JSSP SHERING BABS JUMLAH

KETERANGAN
JSP : JAMBAN SEHAT PERMANEN (merupakan Jamban /closed/leher angsa + Sefti tank di dalam rumah/tertutup)
JSSP : JAMBAN SEHAT SEMI PERMANEN (merupakan Jamban /closed/leher angsa + Sefti tank diluar rumah)
Shering : JAMBAN SEHAT PERMANEN/SEMI PERMANEN KK LAIM MENUMPANG
BABS. : BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( semua Jamban diluar dari JSP, JSSP dan Shering termasuk BABS) Tanggal
MENGETAHUI PETUGAS KESEHATAN
KEPALA PUSKESMAS DI DESA/KEL.

NIP. NIP.
Hp. Hp.
*) Agar di stempel/cap, baik Petugas Kes Desa maupum Puskesmas.
 PEMETAAN INSFEKSI SANITASI DESA PPSP.
DESA : KECAMATAN :
DESA : Nama Petugas Survey :
DSN/RT/RW : Nama Pendamping :
: Tanggal :
 JADWAL RENCANA KERJA PAMSIMAS
DESA : KECAMATAN :

TANGGAL KEGATAN YANG AKAN DILAKUKAN NARA SUMBER KETERANGAN