PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Alamat : Jalan Batu Benawa RT.9 Desa.Bersujud,Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu-Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72213
Email : puskesmas-darulazhar@yahoo.co.id

REGISTER PENGAMBILAN SWAB

Tempat Pengambilan : Puskesmas Darul Azhar
Tanggal Pengambilan : 12 OKTROBER 2021

Jenis
Jenis
No Nama NIK Tgl Lahir Kelamin NO HP Alamat Tinggal Saat Ini Alamat Sesuai KTP Pekerjaan Status
Spesimen
L P
JL.BATU BENAWA GG.BATU BENAWA JL.BATU BENAWA GG.BATU BENAWA
4 NO.18 RT.09 DESA. BERSUJUD 4 NO.18 RT.09 DESA. BERSUJUD
1 FARID AWALUDIN 6310090108810008 08/01/1981 P 081349747909 POLRI Swab 1 Perjalanan
KEC.SIMPANG EMPAT KAB.TANAH KEC.SIMPANG EMPAT KAB.TANAH
BUMBU BUMBU
Mengetahui,
Koordinator Swab, Kepala Puskesmas Darul Azhar

dr. Ani Rahmawati dr. H. Muhammad Erhamsyah

Penata Muda Tk. 1/III.b Pembina/ IV.a
NIP. 19910507 201903 2 018 NIP. 19700111 200312 1 004