t

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA Nomor

KOTA BANJARBARU

SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH)

NomorValidasi 42719081246816185414
Nomor KTP 6309065004920001
Nama Lengkap RUSDIANA iIIUHAMi'AD PANDI
Nama Ayah Kandung MUHAMMAD PANDI
Tempat dan Tanggal Lahir MANUNGGUL, 10 APR 1992
Umur 27 tahun
Jenis Kelamin WANITA
Kewarganegaraan INDONESIA
Alamat JL.MISTAR COKROKUSUMO NO.107 RT.s RW1
Desa/Kelurahan SUNGAI BESAR
Kecamatan BANJARBARU SELATAN
Kabupaten KOTA BANJARBARU
Propinsi KALIMANTAN SELATAN
Kode Pos 74713
No Telp
No Handphone 085389655914
Pendidikan S1
Pekerjaan SWASTA
PergiHaji BELUM
Golongan Darah AB
Status Jamaah BIASA
Status Perkawinan MENIKAH
Kode Diagnosis

Tanggal Set. 12 Aug 2019

Ciri - Ciri Bank BNIS

1. Rambut BERJILBAB
No. Rekening 845461541
2. Alis HITAM
3. Hidung NORMAL
4. Muka LONJONG
5. Tinggi 149 cm
6. Berat 49 kg

IGNTOR KEMENTERIAN AGAMA

BARU KOTA BANJARBARU 13 AUG 2019

Haji& Umrah Calon Jemaah Haji

Wv
RUSDIANA MUHAMMAD PANDI
151992031001
Catatan :

Lembar 1 Untuk Jamaah Haji

Lembar 2 Untuk BPS BPIH
Lembar 3 Untuk Kantor Kementerian Agama Kabupaten / Kota
Lembar4 Untuk Kantor \Mlayah Kementerian Agama Propinsi
Lembar 5 Untuk Direktorat Jendral Penyelenggara Haji dan Umrah Lembar 1