PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA PANCUMAS

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 140 / / PM / TT / 201

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pancurmas Kecamatan Tebing tinggi
Kabupaten Empat Lawang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

A.KEPALA KELUARGA :
Nama KK : Sugianto
Tempat tanggal lahir : Batu Pancuce,01,07,1990
Jenis kelamin :Laki laki
Pekerjaan :Tani
Status Bekeluarga
Bangsa / Agama : Indonesia / islam
Alamat : Pancurmas dusun......Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang.
B.ANGGOTA KELUARGA :

NO NIK NAMA ATEMPAT ALAMAT KET

TGL.LAHIR
1 1611044107910241 ANITA SARI P.MAS,01,17,1991 DUSUN. I PR
2 1611040503140003 MARIANSYA P.MAS,05/03/2014 DUSUN .I LK
PRATAMA

Benar adalah orang yang namanya tersebut di atas penduduk Desa Pancurmas Kec,Tebing
Tinggi,Kab.Empat Lawang Yang Telah Terdaftar diregister desa Dengan No
KK.16110407074140004.Surat Keterangan tidak mampu ini dibuat untuk keperluan
membuat BPJS/JKN Melalui DinSos Kabupaten Empat Lawang.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini di buat dengan sebenarnya agar

Dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Dikeluarkan di : DesaPancurmas
Pada Tanggal : 10,April.2019

Pj. Kepala Desa

ZAIRIN
NIP.198007072009061002