Surat Keterangan Domisili Ta.2021 Muhammad Syahrul Nizam

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
KECAMATAN MENTEBAH
KEPALA DESA TANJUNG INTAN
Alamat : Jl. ASRI No. 01
TANJUNG INTAN Kode Pos 78757
SURAT KETERANGAN DOMISILI
NOMOR : 470 / /DS.TJI/PEM
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten
Kapuas Hulu Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama : Muhammad Syahrul Nizam
b. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Krueng Cut, 04-Mei-2017
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Belum Kawin
f. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
g. Alamat : Dusun Pulo Raga Desa Krueng Cut
Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya
Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Dusun Pulo Raga Desa Krueng Cut Kecamatan
Beutong Kabupaten Nagan Raya dan telah berketetapan tinggal atau domisili di lingkungan RT.002
RW.001 Dusun Bangan Permai Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu.
Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Tanjung Intan

Pada tanggal : 19 Maret 2021
GUSTI AHMAD MUSTAAN

KECAMATAN MENTEBAH

NOMOR : 140/ /DS.TJI/PEM
Kapuas Provinsi Kalimantan Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama : ZAINI
b. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Na. Mentebah, 8 Juli 1971
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Wiraswasta
g. Alamat : Dusun Bangan Permai RT. 001 RW. 001 Desa Tanjung Intan
Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu
Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah
Kabupaten Kapuas Hulu dan pada saat ini yang bersangkutan bekerja di wilayah Lubuk Antu dengan
membawa peralatan kerja sebagai berikut :
1. 1 unit chain saw tyfe 07;
2. 1 unit chain saw tyfe 038;
3. 1 unit speed tyfe 3.3 PK.
Pada tanggal : 8 Desember 2017
Pj. KEPALA DESA TANJUNG INTAN
ABANG ZAINI
Penata Muda Tingkat I
NIP. 19670801 199303 1 009

KECAMATAN MENTEBAH

NOMOR : 451.2/ /DS.TJI/KESRA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ABANG ZAINI
b. Jabatan : Penjabat Kepala Desa Tanjung Intan
c. Alamat : Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah
Dengan ini menerangkan bahwa benar Masjid Al-Jihadul Akbar berdomisili di RT.001 RW.001
Dusun Bangan Permai Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.
Pada tanggal : 1 Agustus 2017
Pj. KEPALA DESA TANJUNG INTAN
ABANG ZAINI
Penata Muda Tk. I
NIP. 19670801 199303 1 009

KECAMATAN MENTEBAH

d. Nama : BANSIR B. AKUP
e. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Semedang, 15 Januari 1970
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Agama : Islam
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Alamat : Dusun Bangan Permai RT.001 RW.001 Desa Tanjung
Intan Kecamatan Mentebah
Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Dusun Bangan Permai RT.001 RW.001 Desa
Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu dan sampai saat ini belum memiliki
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) dikarenakan masih dalam proses pada
Kantor Camat Mentebah.

Pada tanggal : 12 Juni 2017
Plh. KEPALA DESA TANJUNG INTAN
Sekretaris Desa
SUMANTRI

KECAMATAN MENTEBAH
TANJUNG INTAN
Kode Pos 78757

a. Nama : BENANG
b. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Gurung Langkong, 10-08-1972
c. NIK : 61060650087200003
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Cerai Mati
g. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
h. Alamat : Dusun Landau Kaloi RT. 003 RW. 001
Desa Batu Tiga Kecamatan Bunut Hulu
Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Landau Kaloi Desa Batu Tiga Kecamatan
Bunut Hulu dan telah berketetapan tinggal atau domisili di lingkungan RT.001 RW.001 Dusun
Bangan Permai Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu.

Sekretaris Desa,
SUMANTRI
KECAMATAN MENTEBAH
TANJUNG INTAN
Kode Pos 78757

a. Nama : AJU SILVA
b. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Landau Kaloi, 22-01-2001
c. NIK : 6106062201010002
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Katholik
f. Status Perkawinan : Belum Kawin
g. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
h. Alamat : Dusun Landau Kaloi
Desa Batu Tiga Kecamatan Bunut Hulu
Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga Dusun Landau Kaloi Desa Batu Tiga Kecamatan
Bunut Hulu dan telah berketetapan tinggal atau domisili di lingkungan RT.001 RW.001 Dusun
Bangan Permai Desa Tanjung Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu.

Sekretaris Desa,
SUMANTRI

KECAMATAN MENTEBAH
Alamat : Jln. ASRI No. 01

k. Nama : IYAN
l. Tempat Tanggal Lahir / Umur : Semedang, 31 Desember 1939
m. Jenis Kelamin : Perempuan
n. Agama : Islam
o. Status Perkawinan : Kawin
p. Pekerjaan : Petani/Pekebun
q. Alamat : Dusun Semedang RT.005 RW.003 Desa Tanjung
Intan Kecamatan Mentebah
Bahwa yang bersangkutan adalah benar warga RT.005 RW.003 Dusun Semedang Desa Tanjung
Intan Kecamatan Mentebah Kabupaten Kapuas Hulu dan sampai saat ini belum memiliki Kartu
Tanda Penduduk (KTP) mengingat KTP yang bersangkutan masih dalam proses pada Kantor Camat
Mentebah.

Pada tanggal : 27 Mei 2016
A. BAKSIR

Surat Keterangan Domisili Ta.2021 Muhammad Syahrul Nizam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili Ta.2021 Muhammad Syahrul Nizam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU