PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

KECAMATAN TEBING TINGGI

DESA DATARAN KEMPAS
Alamat : Jl. Merdeka Timur Kode Pos : 36556

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 /568/ Pem. 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dataran Kempas Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fitri Handayani

Tempat / Tgl. Lahir : Purwodadi, 26-11-2003

Alamt : Jl. Perkutut Rt. 009

Desa Dataran Kempas Kecamatan Tebing Tinggi

Kabupaten Tanjung Jabung Barat.

Adalah benar nama tersebut diatas penduduk Desa Dataran Kempas dengan Nomor KTP :
1506066611030002, dan terdapat perbedaan Nama Orang Tua dan Tahun lahir yang tertulis di Kartu
Indonesia Pintar dengan Nama Orang Tua Ayah : Udi Ibu : Null Dengan Tahun Lahir : 2004 Sedangkan
Nama Orang Tua Dan Tahun Lahir yang Sebenernya adalah. Ayah : Muslim Ibu : Yuneni dan Tahun
Lahir : 2003

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIBUAT DI : DATARAN KEMPAS

PADA TANGGAL : 17 OKTOBER 2017
KEPALA DESA DATARAN KEMPAS

ASBAR NOFENDRA
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KECAMATAN TEBING TINGGI
DESA DATARAN KEMPAS
Alamat : Jl. Merdeka Timur Kode Pos : 36556

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dataran Kempas Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Tanjung Jabung Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa Sertifikat Atas Nama :

Adalah benar Sertifikat SHM Nomor : An :

tersebut diatas sejak terjadi pemekaran kecamatan dan desa saat ini beralamatkan di Desa Dataran
Kempas Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Tanjung Jabung Barat.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIBUAT DI : DATARAN KEMPAS

PADA TANGGAL :
KEPALA DESA DATARAN
KEMPAS
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
KECAMATAN TEBING TINGGI
DESA DATARAN KEMPAS
Alamat : Jl. Merdeka Timur Kode Pos : 36556

SURAT KETERANGAN PINDAH DESA

Nomor : 140 / / Pem. 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dataran Kempas Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten
Tanjung Jabung Barat, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Lokasi objek tanah yang tercantum dalam Sertipikat Hak Milik (SHM) No : 3622 tanggal
14/02/2014 An: Lasmaran Tumanggor sebelumnya tercantum di Desa Purwodadi, karena
terjadinya pemekaran desa saat ini lokasi tersebut telah berganti nama menjadi Desa Dataran
Kempas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Desa Dataran Kempas

Pada tanggal : 24 Juni 2016
Kepala Desa Dataran Kempas

ASBAR.N