PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PASONGSONGAN DESA PASONGSONGAN

KEPALA DUSUN SEMPONG TIMUR
Jl. Agung Angraeni Sempong Pasongsongan, Kode Pos : 69457
SUMENEP

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANIRUN
Jabatan : Kepala Dusun Sempong Timur

Menerangkan, bahwa :

Nama : PATMO, S.Pd

Tempat & Tgl. Lahir : Sumenep, 05 Mei 1975
Alamat : Dusun Sempong Timur, RT. 02 / RW. 01 Pasongsongan

Adalah benar-benar Guru Ngaji di Dusun Sempong Timur, yang sampai saat ini masih aktif.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, .............................

Kepala
Dusun Sempong Timur

HANIRUN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN PASONGSONGAN DESA PASONGSONGAN
KEPALA DUSUN SEMPONG TIMUR
Jl. Agung Angraeni Sempong Pasongsongan, Kode Pos : 69457
SUMENEP

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANIRUN
Jabatan : Kepala Dusun Sempong Timur

Menerangkan, bahwa :

Nama : .................................................................................................
Tempat & Tgl. Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................

Adalah benar-benar Guru Ngaji di Dusun Sempong Timur, yang sampai saat ini masih aktif.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasongsongan, .............................

Kepala
Dusun Sempong Timur

HANIRUN