PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN PUNGGUR
KAMPUNG TANGGULANGIN
Jl. Pendidikan Kampung Tanggulangin Kecamatan Punggur Kode Pos 34152

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470 / /C6.1/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Tanggulangin Kecamatan Punggur
Kabupaten Lampung Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Kampung Tanggulangin Kecamatan Punggur
Kabupaten Lampung Tengah, sepanjang sepengetahuan kami selama berdomisili di Kampung
Tanggulangin Kecamatan Punggur yang bersangkutan beradat istiadat baik belum pernah tersangkut
urusan kriminal oleh pihak yang berwajib.

Surat permohonan ini dimohon oleh yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan : Mendaftar
ke Pondok Pesantren.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Tanggulangin
Pada Tanggal : 08 Juli 2014

Kepala Kampung Tanggulangin

………………………………