PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN RAJAGALUH
KEPALA DESA KUMBUNG
Alamat : Jl. Raya No. 01 Desa Kumbung - Rajagaluh – Majalengka - 45472

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kumbung Kecamatan Rajagaluh
Kabupaten Majalengka,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………..
Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

1. Orang tersebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Kami yang berdomisili dan
menetap pada alamat tersebut diatas,
2. Terdaftar sebagai penduduk Desa Kumbung secara sah dan bertempat tinggal tetap di
Desa Kumbung sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun terakhir berturut-turut,
3. Keterangan ini dibuat untuk : Persyaratan Menjadi Perangkat Desa Kumbung sebagai
bukti pemenuhan persyaratan Perangkat desa sebagaimana dimaksud dalam pasal 62
ayat 2 huruf e Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 02 Tahun 2015.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan seperlunya.

Kumbung, Agustus 2015

Kepala Desa Kumbung

FERY SUSANDI