PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN SIKAP DALAM

DESA PUNTANG
Jalan Desa Puntang Kecamatan Sikap Dalam Kab.Empat Lawang Prov. Sumatera Selatan 31594

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : / / PTG / SKD /2021

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini Kepala Desa Puntang Kec. Sikap Dalam Kab. Empat Lawang Prov.
Sumatera Selatan Dengan Ini Menerangkan Bahwa Benar :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No. KTP :

Pekerjaan :

Alamat tempat tinggal :

Berdasarkan Pencatatan Kependudukan Di Wilayah Desa Puntang Kecamatan Sikap Dalam

Kabupaten Empat Lawang Memang Benar Bahwa Nama tersebut diatas Berdomisili di Puntang
Dengan Sesuai Pembukuan Kami Nama Tersebut Di lahirkan Dari Seorang Bapak………………………….
Dan Ibu………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini Kami Buat Dengan Sebanarnya Untuk Dapat Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya

Ditetapkan Di : Desa Puntang

Pada Tanggal : …………………………2021
PJ KEPALA DESA

MULIADI.Y