PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS

DESA TERAS NAWANG
Jln. Lapangan RT. 01 Teras Nawang

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : /DS-TN/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daud Ingan

NIP :
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
NO KK : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Bahwa yang datanya tersebut diatas adalah benar-benar warga RT IV Desa Teras
Nawang dan dari Keluarga Tidak Mampu. Berkenaan dengan hal tersebut diatas kiranya yang
bersangkutan dapat diberikan keringanan dalam pembuatan KIS.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Teras Nawang,……………….2019

Camat Tanjung Palas Kepala Desa

MUHAMMAD SALEH, SE DAUD INGAN

NIP. 19720224 200212 1 005