SURAT PERNYATAAN

TANAH TIDAK SENGKETA DAN / ATAU SEDANG DIJAMINKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…
Tempat/Tgl. Lahir :…
Pekerjaan :…
Nomor KTP :…
Alamat :…
…
Dengan ini kami menyatakan bahwa sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT :…
Dusun :…
Desa :…
Kecamatan :…
Kabupaten :…
NIB :…
Status Tanah :…
Dipergunakanuntuk :…
Dengan Batas Tanah
Sebelah Utara :…
Sebelah Selatan :…
SebelahTimur :…
Sebelah Barat :…
Bahwasanya bidang tanah tersebut;
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak dijadikan / menjadi suatu jaminan
Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan / cap jempol setelah saya baca dan mengerti
dimaksudnya, dibuat untuk melengkapi dokumen persyaratan pendafaran tanah wakaf sebagaimana dalam
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 564 Tahun 2022 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Wakaf.
Demikian dan apa bila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Saksi – saksi :
1. Nama :…
Umur :…
Pekerjaan :…
Alamat :…
2. Nama :…
Umur :…
Pekerjaan :…
Alamat :…

TandaTangan :
……………….., ……………… 20...
1 ……………………… ( ……………………… ) Hormat Kami
2 ……………………… ( ……………………… )
………………………

Mengetahui,
Kepala Desa ………………….

…………………………………