KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………..

Kepala Desa , ……………., Kecamatan Rengat Barat , Kabupaten Indragiri Hulu, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Bahwa nama tersebut diatas adalah benar pemilik sebidang tanah berdasarkan Sertipikat Hak Milik/
Surat …………. …………………………………. Nomor :……………………, seluas …….M2
(……………………… meter persegi) tercatat atas nama ……………, yang
dikuasai/mengelola/merawat oleh saudara……………….dahulu tanah tersebut terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupatern :
Berdasarkan Peraturan ……………………………………………sekarang tanah tersebut terletak di :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupatern :

Demikan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : …………………
PADA TANGGAL : ………… 2021

KEPALA DESA …………………….

………………………………………