KOP DESA

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor :

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………
NIP : ……………
Jabatan : ……………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ……………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………
NIK : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : ……………

Yang tersebut namanya di atas Benar Anak dari Sdr. …………… Yang Memiliki Tanah Lokasi
Perumahan Yang terletak di Dusun …………… Desa …………… Kecamatan ……………
Kabupaten …………… Provinsi ……………. Dan Sertifikat Atas Nama …………… Dengan
Nomor…………… Desa Pasa'bu Luas …………… M2,
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Menerima Bantuan Dampak Bencana
Alam Gempa Bumi

Demikian Surat Keterangan Kepemilikan Lokasi Perumahan iní di buat untuk di pergunakan
Sebagaimana mestinya

……………

Kepala Desa Pasa’bu

…………………………….