Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SUKET Peserta PBI JKN

    Diunggah oleh

    Dede Syamsul R
    21 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    21 tayangan4 halaman

    SUKET Peserta PBI JKN

    Diunggah oleh

    Dede Syamsul R

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    PEMERINTAH KABUPATEN ………………………

    Logo Desa/kelurahan KECAMATAN …………………..


    DESA …………………….

    SURAT KETERANGAN MENINGGAL

    Nomor: …………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten
    …………………… menerangkan bahwa:

    Nama :
    NIK :
    Jenis Kelamin :
    Tempat, Tgl. Lahir :
    Agama :

    Menyatakan warga kami telah meninggal dengan lampiran sebagai berikut:

    No Nama NIK No PBI Alamat Keterangan

    Demikian Surat Keterangan meninggal ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    …………………………, ………………….. 2020

    Kepala Desa

    Materai

    ………………………………………………………..
    NIP ………………………………………………….
    PEMERINTAH KABUPATEN ………………………
    Logo Desa/kelurahan KECAMATAN …………………..
    DESA …………………….

    SURAT KETERANGAN MAMPU

    Nomor: …………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten
    …………………… menerangkan bahwa:

    Nama :
    NIK :
    Jenis Kelamin :
    Tempat, Tgl. Lahir :
    Agama :

    Menyatakan warga kami telah mampu dengan lampiran sebagai berikut:

    No Nama NIK No PBI Alamat Keterangan

    Demikian Surat Keterangan mampu ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    …………………………, ………………….. 2020

    Kepala Desa

    Materai

    ………………………………………………………..
    NIP ………………………………………………….
    PEMERINTAH KABUPATEN ………………………
    Logo Desa/kelurahan KECAMATAN …………………..
    DESA …………………….

    SURAT KETERANGAN GANDA

    Nomor: …………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten
    …………………… menerangkan bahwa:

    Nama :
    NIK :
    Jenis Kelamin :
    Tempat, Tgl. Lahir :
    Agama :

    Menyatakan warga kami terdapat data ganda dengan lampiran sebagai berikut:

    No Nama NIK No PBI Ganda Alamat Nomor PBI Aktif Keterangan

    Demikian Surat Keterangan ganda ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
    sebagaimana mestinya.

    …………………………, ………………….. 2020

    Kepala Desa

    Materai

    ………………………………………………………..
    NIP ………………………………………………….
    PEMERINTAH KABUPATEN ………………………
    Logo Desa/kelurahan KECAMATAN …………………..
    DESA …………………….

    SURAT KETERANGAN TIDAK DITEMUKAN

    Nomor: …………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………………, Kecamatan ……………………, Kabupaten
    …………………… menerangkan bahwa:

    Nama :
    NIK :
    Jenis Kelamin :
    Tempat, Tgl. Lahir :
    Agama :

    Menyatakan warga kami telah tidak ditemukan dengan lampiran sebagai berikut:

    No Nama NIK No PBI Alamat Keterangan

    Demikian Surat Keterangan tidak ditemukan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
    dipergunakan sebagaimana mestinya.

    …………………………, ………………….. 2020

    Kepala Desa

    Materai

    ………………………………………………………..
    NIP ………………………………………………….

    Anda mungkin juga menyukai