SURAT KETERANGAN PEMILIH MENINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :.............................................................................
NIK :.............................................................................
Umur :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
Hubungan dengan yang :Keluarga/Saudara/RT/RW/Tokoh Masyarakat/Lurah/
Meninggal *) Kepala Desa/Camat/ . . . . . . . .

Melaporkan bahwa :
Nama Lengkap :.......................................................................
NIK :.......................................................................
Jenis Kelamin :.......................................................................
Tanggal Lahir/Umur :.......................................................................
Alamat :.......................................................................
No. TPS :.......................................................................

Telah Meninggal dunia pada :

Hari :.......................................................................
Tanggal Meninggal :.......................................................................
Bertempat di :.......................................................................
Bukti Meninggal : ………………(Surat Keterangan Kematian/Bukti Lainnya)
Tempat/Lokasi :.......................................................................
Pemakaman

Tidore, ………………. 20 Tidore, ………………. 20

Saksi Pelapor,
Kepala Desa/lurah

(……………………………….) (……………………………….)
*Coret yang Tidak perlu
 SURAT KETERANGAN BUKAN PENDUDUK SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :.....................................................................................
NIK :.....................................................................................
Umur :.....................................................................................
Jabatan :.....................................................................................
Provinsi :.....................................................................................
Kabupaten/Kota :.....................................................................................
Kecamatan :.....................................................................................
Desa kelurahan :.....................................................................................
Melaporkan nama-nama berikut :

Jenis
No. Nama Lengkap NIK NKK Alamat
Kelamin

Menyatakan bahwa, nama-nama tersebut di atas merupakan bukan penduduk setempat.

demikian surat keterangan dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………., ……………… 20
Pelapor,

(………………………………….)