Nama : .................................................................. Tempat Tanggal Lahir/ Usia : .................................................................. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : .................................................................. .................................................................. Telah didaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pengisian Perangkat Desa.
……………………, …………….. 20…
Petugas Pendaftar Yang didaftar
(nama terang) (nama terang)
* untuk petugas pendaftar
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nomor : ………………
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
Panitia Pengisian Perangkat Desa
Desa : .................................................................. Kecamatan : .................................................................. Kabupaten : .................................................................. Telah melakukan pendaftaran atas Nama : .................................................................. Tempat Tanggal Lahir/ Usia : .................................................................. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Alamat : .................................................................. .................................................................. Kepada yang bersangkutan telah terdaftar sebagai Bakal Calon Perangkat Desa.