Anda di halaman 1dari 1

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..................................................................
Tempat Tanggal Lahir/ Usia : ..................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Telah didaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pengisian Perangkat Desa.

……………………, …………….. 20…

Petugas Pendaftar Yang didaftar

(nama terang) (nama terang)

* untuk petugas pendaftar


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : ………………

TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Panitia Pengisian Perangkat Desa


Desa : ..................................................................
Kecamatan : ..................................................................
Kabupaten : ..................................................................
Telah melakukan pendaftaran atas
Nama : ..................................................................
Tempat Tanggal Lahir/ Usia : ..................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................
..................................................................
Kepada yang bersangkutan telah terdaftar sebagai Bakal Calon Perangkat Desa.

……………………, …………….. 20…

Petugas Pendaftar Yang didaftar

(nama terang) (nama terang)

* untuk yang didaftar

Anda mungkin juga menyukai