-1-

KEPALA DESA ……….

KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ……..

NOMOR ...........................

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

BUPATI DESA ……………,

Menimbang : a. bahwa demi kelancaran, ketertiban, keterbukaan

dan obyektifitas pelaksanaan pengisian Perangkat
Desa ................ tahun 2021, maka perlu dibentuk
Panitia Pengisian Perangkat Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Pembentukan Pengisian
Perangkat Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun
2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 5) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1223);
3. Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2016 tentang
Organisasi Pemerintah Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun 2016 Nomor
277, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Tapanuli Selatan Nomor 10);
4. Peraturan Bupati Nomor 10 Tahun 2021 tentang
Perubahan Peraturan Bupati Nomor 4 Tahun 2020
tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Tapanuli Selatan Tahun 2021 Nomor 985);
5. Peraturan Desa ............... Nomor ..... Tahun 2021
tentang Perangkat Desa .............. ;
 -2-

6. Peraturan Desa ................ Nomor ...... Tahun ......

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2021;
7. Peraturan Kepala Desa ............. Nomor ....... Tahun
2021 tentang Tata Tertib Pengisisn Perangkat Desa;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Perangkat Desa ............
tahun 2021 dengan tugas sebagaimana Lampiran yang
menjadi bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Menetapkan nama-nama yang tersebut di bawah ini
sebagai Panitia Pengisian Perangkat Desa sebagaimana
dimaksud pada diktum Kesatu, yaitu:

NO. NAMA JABATAN

1 Ketua, merangkap Anggota
Wakil Ketua, merangkap
2
Anggota
3 Sekretaris, merangkap Anggota
4 Anggota
5 Anggota

KETIGA : Panitia Pengisian Perangkat Desa dalam melaksanakan

tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul dari pelaksanaan Keputusan ini
dibebankan pada APB Desa ..............tahun 2021.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
dan jika dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

ditetapkan di Desa ............

pada tanggal

KEPALA DESA ..................,

...........................................

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada:

1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Daerah Kab.Tapanuli Selatan;
2. Camat ................;
3. Badan Permusyawaratan Desa ................;
4. Personil Panitia Pengisian Perangkat Desa ................;
5. Pertinggal.
 -3-

Lampiran: Keputusan Kepala

Desa............... Nomor .... Tahun
2021 Tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Perangkat Desa.

TUGAS PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA

Panitia Pengisian Perangkat Desa mempunyai tugas sebagai berikut:

1. Menyusun tata tertib pelaksanaan pengisian Perangkat Desa dengan

persetujuan Kepala Desa;
2. Menyusun rencana anggaran biaya pengisian Perangkat Desa, dengan
persetujuan Kepala Desa;
3. Menyusun jadwal, waktu dan tempat proses pelaksanaan pengisian
perangkat Desa;
4. Mengumumkan kepada masyarakat tentang pengisian perangkat Desa;
5. Menerima pendaftaran Bakal Calon;
6. Melaksanakan penelitian persyaratan administrasi Bakal Calon;
7. Menetapkan dan mengumumkan Bakal Calon yang memenuhi syarat
sebagai Calon;
8. Meneliti/mengkonfirmasi kebenaran masukan/keberatan masyarakat
terhadap Calon;
9. Mengajukan Calon yang lolos dari keberatan masyarakat kepada Kepala
Desa untuk ditetapkan sebagai Calon yang Berhak Mengikuti Ujian;
10. Melaksanakan Ujian Penyaringan;
11. Membuat Berita Acara dan melaporkan hasil ujian penyaringan kepada
Kepala Desa;
12. Mempersiapkan sarana dan prasarana serta segala sesuatu yang
diperlukan untuk melaksanakan penjaringan dan penyaringan Calon
Perangkat Desa;
13. Membuat Berita Acara Penetapan Calon, Berita Acara Penelitian
Masukan/Keberatan Masyarakat, Berita Acara Ujian Tertulis dan/atau
Ujian Praktik dan Berita Acara Penetapan pemenang;
14. Mengajukan Calon yang menjadi pemenang dari Ujian Penyaringan kepada
Kepala Desa; dan
Melaporkan pelaksanaan dan hasil proses pengisian Perangkat Desa kepada
Kepala Desa.

Desa……….., ……………... 2021

KEPALA DESA ……………

………………………………..